原發性肝癌合并急性闌尾炎2例

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，其典型癥狀為轉移性右下腹痛。肝癌病人亦可表現為腹痛，當肝癌病人合并急性闌尾炎時急性闌尾炎易漏診。我院收治2例以腹痛為主訴的原發性肝癌病人，經進一步檢查均確診為原發性肝癌合并急性闌尾炎。現報告如下。

例1，男，56歲，因“上腹痛1 d”入院。既往有丙型肝炎肝硬化、高血壓病史10余年。體格檢查：T 37 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 23.5/15.6 kPa，慢性肝病面容，皮膚黏膜無黃染，心肺聽診未聞及明顯異常，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院初步診斷：丙型肝炎后肝硬化、原發性肝癌？、高血壓。入院后完善相關輔助檢查。血常規：白細胞計數（WBC）5.7×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）54%，血紅蛋白（HGB）164 g/L，血小板計數（PLT）83×109/L;肝功能檢查：谷丙轉氨酶（ALT）76.2 U/L，谷草轉氨酶（AST）70.5 U/L，總膽紅素（TBiL）32.5 μmmol/L，直接膽紅素（DBiL）17.8 μmmol/L，間接膽紅素（IBiL）20.7 μmmol/L;血糖6.75 mmol/L;甲胎蛋白（AFP）、凝血功能檢查無異常。心電圖、胸部X線片檢查無異常。肝膽胰脾MRI平掃+增強檢查：肝Ⅳ段異常信號，符合小肝癌MRI表現，肝硬化，脾大。入院后給予硝苯地平緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制血壓，還原型谷胱甘肽保肝，芬太尼透皮貼止痛等治療。病人腹痛未見明顯緩解，入院第3天查體出現右下腹壓痛并反跳痛。急查血常規示WBC 8.1×109/L、NE% 66.2%，C反應蛋白（CRP）32.8 mg/L，腹部彩超檢查示右下腹包塊，考慮闌尾炎。請胃腸外科會診后轉科行腹腔鏡下闌尾切除術，術中診斷為急性壞疽性闌尾炎、局限性腹膜炎，術后病理檢查診斷為急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎。術后給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，治療9 d康復出院，擬擇期行DSA檢查及肝癌介入治療。

例2，男，58歲，因“右上腹痛2月，加重1周，發熱伴寒戰4 h”入院。既往有乙型肝炎肝硬化、高血壓、2型糖尿病病史10余年。2月前因右上腹痛于煙臺毓璜頂醫院行相關檢查后確診為原發性肝癌，共行2次肝癌介入治療，1周前腹痛加重，未行特殊處理，4 h前出現發熱伴寒戰，遂急診來我院。體格檢查：T 38 ℃，P 114 min-1，R 20 min-1，BP 19.8/12.1 kPa，慢性肝病面容，皮膚黏膜無黃染，心肺聽診未聞及明顯異常，右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院初步診斷：原發性肝癌、肝膿腫？、急性闌尾炎？、乙型肝炎后肝硬化、高血壓、2型糖尿病、肝癌介入術后。入院后完善相關輔助檢查。血常規：WBC 12.1×109/L，NE% 87.3%，HGB 118 g/L，PLT 62×109/L;CRP 239.1 mg/L;降鈣素原 57.85 μg/L;肝功能檢查：AST 222.6 U/L，ALB 31.5 g/L，GGT 328.4 U/L;血糖17.84 mmol/L;AFP 595.3 μg/L;凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）15.7 s，凝血酶原活動度（PTA）65.5%。全腹增強CT檢查：肝癌介入術后復查所見，闌尾炎可能。入院后給予硝苯地平緩釋片控制血壓，胰島素控制血糖，還原型谷胱甘肽保肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療，并請胃腸外科會診。入院當天轉入胃腸外科，考慮病人腹痛已1周，且經過治療后腹痛減輕，暫不行闌尾切除術，繼續保守治療。轉科后第2天，病人出現彌漫性腹膜炎表現，遂急診行腹腔鏡探查術，術中診斷為急性壞疽性闌尾炎、局限性腹膜炎，因闌尾與周圍組織粘連嚴重，試行分離不成功，中轉開腹行闌尾切除術。術后病理檢查診斷為急性壞疽性闌尾炎伴周圍炎。血培養示大腸埃希菌陽性，遂根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素抗感染治療，治療15 d病人康復出院。

討論急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥，其常見病因依次為闌尾管腔阻塞、細菌入侵及其他。急性闌尾炎的典型癥狀為轉移性右下腹痛（70%～80%的病人會出現），查體最常見的重要體征為右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，大多數病人血WBC及NE%明顯升高，彩超或CT檢查可發現腫大的闌尾或膿腫。對于難以鑒別診斷的闌尾炎，腹腔鏡不僅能夠明確診斷，還可以同時完成治療。絕大多數急性闌尾炎一旦確診，應早期施行闌尾切除術。本文2例肝癌病人并發急性闌尾炎并非偶然。在我國，大部分（70%～80%）的肝癌病例是由病毒性肝炎后肝硬化進展而來。肝硬化的兩大典型臨床表現是肝功能減退和門靜脈高壓。肝功能減退不僅使機體的細胞免疫功能嚴重受損，還常伴有糖代謝異常（本文2例病人空腹血糖均明顯升高），從而使病人機體抵抗力降低，更易發生各種感染。門靜脈高壓可引起腸黏膜屏障功能降低，腸道動力紊亂，腸道微生物平衡失調并出現菌群易位，過度生長的腸道菌群誘發淋巴組織增生，而淋巴濾泡增生是闌尾管腔阻塞最常見的原因。門靜脈高壓所致的胃腸道功能障礙亦可引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強度，可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙和黏膜受損，細菌因之入侵而致急性炎癥。本文2例病人均以腹痛為主訴入院，入院后肝癌診斷明確。雖然2例病人入院查體均有明顯的腹部壓痛，主治醫師并未深究，均以肝癌作為腹痛原因制定診療方案。1例病人是在住院期間出現轉移性右下腹痛后完善腹部彩超而發現急性闌尾炎，1例病人是在入院后行腹部CT檢查時發現急性闌尾炎，2例病人的闌尾炎均未在第一時間得到診治。這提醒廣大醫務人員在臨床工作中對病人的每一項陽性癥狀或體征都要進行仔細、全面的分析，特別是在遇到老年慢性病病人（往往伴有多個器官功能的減退）時，不能簡單拘泥于一種病因，一定要進行認真、系統的查體和完善的輔助檢查，避免漏診。