顱內腫瘤患者圍手術期凝血功能和血常規變化分析

朱 字，陳 瓊，王懿春*

（1．南華大學醫學院，湖南 衡陽 421001；2．湖南省腫瘤醫院重癥醫學科，湖南 長沙 410013）

術后住入重癥監護病房（ICU）的患者，不僅具有生命體征不平穩的特點，還具有大出血、術后栓塞、手術創傷至內環境紊亂等特點。在顱腦損傷中，凝血功能更是非常重要。凝血功能障礙也是造成二次腦損傷和影響預后的主要原因之一[3]顱內腫瘤患者手術后的凝血功能障礙主要包括手術創傷后高凝狀態和繼發性纖溶系統亢進，使顱腦手術后再出血和死亡的風險大大提高，嚴重影響病人預后。外科手術創傷亦會引起機 體炎癥反應、血小板功能異常等[4]。國內外有學者對顱腦創傷患者凝血功能障礙方面均有研究。國外學者 Gando等[5]研究發現：顱腦損傷可以激活凝血系統，使機體處于高凝狀態，而且發現高凝狀態和繼發纖溶亢進程度與患者的預后明顯相關。可見，顱腦外傷預后與凝血功能障礙密切相關。故本研究通過對90例手術患者圍手術期凝血功能和血常規指標的研究，為手術病人圍手術期病情判斷提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月至2018年3月我科收治的90例術后患者，分為開顱術后患者組（60例），非開顱術后患者組（30例），男，女，年齡50～65歲，身高155～170 cm，體重50～80 kg所有手術患者術前無血小板原發性增多和減少疾病；無凝血功能障礙的患者；無肝腎功能異常的患者；無電解質紊亂；無酸堿失衡；排除術前用影響凝血功能和血常規結果藥物的患者，排除1月內有過手術及輸血史患者。術中均未用肝素抗凝。兩組研究對象的年齡、性別基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

兩組患者均采用全身麻醉，由同一組臨床麻醉師完成。

1.2.2 手術方法

手術均由相應專科具有相應手術級別的醫生完成，術中出血100±20 ml，術中未予輸注全血和成分血。

1.2.3 標本采集和檢測方法

采集手術前清晨空腹條件下1 d和術后入ICU1小時內肘靜脈血5.0 ml，置于含有0.108 mol/L枸櫞酸鈉的真空管中靜置0.5小時后，于3000 r/min離心10～15 min（離心半徑為10 cm），分離血清與血漿。凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血清 D-D二聚體、血紅蛋白濃度（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）分別采用全自動止血/血栓分析儀及細胞計數儀進行測定。

1.3 觀察指標

患者術前和術后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血清 D-D二聚體、血紅蛋白濃度（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）。

1.4 統計學方法

使用WPS表格記錄數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資以例數（n），百分數（%）表示，行x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前、術后（入ICU1小時內）凝血功能的比較

比較開顱手術與非開顱手術前、術后凝血功能指標，凝血酶原時間（PT）。考慮數據誤差，其余3項差異有統計學意義（P＜0.05）。開顱手術組活化部分凝血酶原時間（APTT）術后是降低趨勢，而非開顱手術組是上升趨勢；凝血酶時間（TT）兩者均呈現下降趨勢，無明顯差異；血清D-D二聚體兩者呈明顯升高，較之前均升高3～6倍，而開顱手術組平均值升高6.43倍，非開顱手術組平均值升高3.24倍，開顱手術病人D-D二聚體升高更明顯。見表1。

表1 兩組術前、術后（入ICU1小時內）凝血功能的比較（±s）

表1 兩組術前、術后（入ICU1小時內）凝血功能的比較（±s）

注：*Ρ＜0.05

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） D-D（μg/mL）研究組術前 6012.85±1.4336.55±4.8517.55±1.24 0.44±0.17對照組術前 3012.81±2.7137.77±11.4617.77±2.11 0.98±1.98研究組術后 6012.07±0.9534.75±7.4316.61±2.42 2.83±4.43對照組術后 3013.04±3.3738.33±13.8815.76±3.67 3.18±3.21 P值 3.468 0.013 0.049 0.004

2.2 研究組術前和術后（入ICU1小時內）血常規三項的比較

通過比較研究者和對照組血常規三項，血紅蛋白濃度（HGB）、紅細胞壓積（HCT），考慮數據誤差，差異無統計學意義（P＞0.05）；血小板（PLT），差異有統計學意義（P＜0.05），且開顱手術組血小板波動范圍較非開顱手術血小板波動范圍小。見表2。

表2 研究組術前和術后（入ICU1小時內）血常規三項的比較（±s）

表2 研究組術前和術后（入ICU1小時內）血常規三項的比較（±s）

注：*Ρ＜0.05

組別 n 血紅蛋白濃度（HGB）（g/L）紅細胞壓積（HCT）%血小板（PLT）（×10～9 L）研究組術前 60 130.99±17.34 39.86±4.75 228.04±65.79對照組術前 30 122.32±21.83 37.19±6.18 214.32±77.62研究組術后 60 122.32±16.85 37.19±5.16 214.32±71.74對照組術后 30 107.07±17.86 32.83±5.54 174.47±92.79 P值 1.399 5.592 0.001

3 討 論

惡性腫瘤患者由于各種影響因素，容易造成不同程度的凝血功能障礙，而血液高凝狀態使腫瘤患者易形成血栓，加上各種凝血因子、抗凝、纖溶系統失衡，均易誘發DIC[6,7]。因此對于腫瘤患者凝血功能的研究十分具有臨床意義。而術后出血、血栓栓塞一直是各類手術患者常見的術后并發癥，關注術后患者凝血功能及血常規可更早期發現患者凝血功能及血小板情況，降低術后并發癥和死亡率。正常情況下，凝血功能和纖溶功能相關因子處于動態平衡狀態，所以能夠有效避免出血和血栓形成，當患者處于病態時，凝血相關因子動態平衡被打破，而產生高凝狀態或出血。Peter等[8]研究發現，顱腦創傷可激活凝血系統，使機體處于高凝狀態，并且高凝狀態和繼發纖溶亢進程度與患者預后顯著相關，所以患者凝血和纖溶功能變化對判斷病情和預后非常重要。凝血功能檢測有助于了解機體凝血情況[9]。

有研究表明活化部分凝血活酶時間（APTT）降低可使人體血液處于高凝狀態[10]而開顱手術組活化部分凝血酶原時間（APTT）術后呈降低趨勢，而非開顱手術組是上升趨勢。APTT主要反映內源性凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ在血液中的變化[11]，因此我們可以認為手術創傷能引起凝血功能改變，使相關凝血因子變化，且不同部位的不同手術方式，對凝血功影響不同。國外有學者Shaz[12]研究證明，顱腦創傷早期PT和APTT的變化與患者的死亡相關。

開顱手術患者血清D-D二聚體呈明顯升高，平均升高6.43倍，與非開顱手術組平均升高3.24倍，兩者具有明顯差異。開顱手術病人D-D二聚體升高更明顯。我們知道D-D二聚體是交聯纖維蛋白ABⅫa[13]特異性的降解物，也對人體高凝狀態與纖溶亢進具有特異性[14,15]，它的水平明顯增高，則提示機體繼發性纖溶活性增強，反映人體處于高凝狀態[16]。

不同手術方式患者，術后血小板存在不同程度變化，由于本研究樣本量少，對血常規指標的研究較少，且血小板的變化范圍均在正常值范圍，有待進一步研究。

綜上所述，腫瘤患者由于腫瘤的影響，血液系統已處于高凝狀態，而手術可進一步影響凝血功能。不同手術方式對凝血功能影響不同，開顱手術的腫瘤患者術后D-D二聚體升高更明顯，開顱術后患者形成血栓及腦梗死風險更大。因此，我們應重視不同手術方式下的腫瘤患者圍手術期凝血功能變化的高危風險，全面的分析各類腫瘤術后患者凝血功能異常的原因，有針對性的及時處理不同類型患者，從而減少因凝血障礙所導致的嚴重后果，更好的預防術后出血及血栓形成，從而降低手術后腫瘤患者死亡率，提高臨床療效。

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