影響大腸癌肝轉移患者術后近期療效的相關因素分析

王振新，李端明

(鄂鋼醫院普外科，湖北鄂州 436000)

大腸癌是一種常見的惡性腫瘤，初診為大腸癌患者的肝轉移發生率為10%～25%，常僅限于單個肝段，而40%～70%的中后期大腸癌出現肝轉移的患者需要接受肝部分切除手術。但是，以往研究表明肝部分切除術對大腸癌肝轉移患者的生存時間并無明顯改善，肝臟復發率居高不下，且肝部分切除術后復發患者需要接受化療或再切除，患者需要承受巨大的身心痛苦及經濟壓力[1-3]。本研究對大腸癌肝轉移患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探究影響術后早期復發的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2004年2月至2014年1月收治的119例大腸癌肝轉移患者作為研究對象。依據手術后的復發情況分為2組。早期復發組38例，其中男21例，女17例，年齡23～78歲，平均(57.4±6.9)歲；非早期復發組81例，其中男47例，女34例，年齡26～75歲，平均(54.9±4.0)歲。納入標準：(1)符合大腸癌診斷標準[4]，經CT、X線或病理檢查證實復發轉移；(2)均接受肝部分切除術；(3)年齡大于或等于18歲；(4)所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤或其他器質性病變者；(2)精神疾病患者；(3)不能配合完成本研究或不愿意參與本研究者。

1.2方法 所有患者均接受大腸癌常規手術，游離肝臟，通過觀察、觸摸等方式探查肝表面，并根據患者具體情況選擇合理的手術方案，切除肝轉移灶時保留1 cm手術切緣。術后進行輔助化療，以氟尿嘧啶為主要治療藥物，輔用順鉑、左旋咪唑等藥物。術后進行定期隨訪，隨訪截止時間為2016年1月，平均42個月(24～48個月)。記錄患者術后早期復發情況，收集2組患者的臨床資料，包括年齡、性別、病理類型、病程、原發灶位置、T分期、分化程度、腫瘤直徑、術前癌胚抗原情況、淋巴結清掃情況、淋巴結轉移情況、肝切除范圍、是否輸血、是否出現腸梗阻或其他圍術期并發癥、是否接受輔助化療等。本組肝轉移個數1～5個，中位個數2個，轉移灶直徑2～130 mm，中位直徑41 mm。

2 結 果

2.1大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發情況 早期復發38例，其中吻合口復發2例(5.26%)，臟器復發36例(94.74%)，其中單臟器復發29例(76.32%)，多臟器復發7例(18.42%)，單臟器復發中轉移至肝、腦、腎上腺、腹腔、肺、卵巢、腹股溝分別為12例(31.58%)、1例(2.63%)、2例(5.26%)、7例(18.56%)、4例(10.53%)、2例(5.26%)、1例(2.63%)。隨訪過程中死亡18例。

2.22組患者的中位生存時間比較 早期復發組中位生存時間為(17.98±3.56)個月，非早期復發組中位生存時間為(32.06±9.27)個月，差異有統計學意義(t=2.215,P=0.027)。

2.3大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的單因素分析 2組患者的病理類型、T分期、分化程度、術前癌胚抗原及淋巴結轉移情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示病理類型、T分期、淋巴結轉移是影響大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的單因素分析[n(%)]

續表1 大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的單因素分析[n(%)]

表2 大腸癌肝轉移患者外科治療后早期復發的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝臟是大腸癌轉移的主要器官，而胃、胰腺等消化系統器官的惡性腫瘤則以局部復發與遠處轉移同時存在為特征[4-6]。近年來，我國大腸癌發病率持續上升，多見于40歲以上人群。目前，肝部分切除術仍是大腸癌肝轉移的首選治療方案，能夠延長患者生存時間，為臨床治愈提供可能性。但是，根治性術后患者5年生存率為35%～58%，其中多數患者在術后2年內出現早期復發。本研究數據顯示，早期復發組患者的中位生存時間明顯低于非早期復發組，表明早期復發會影響大腸癌肝轉移患者的生存時間。孫誼等[7]的研究顯示結直腸癌肝轉移患者5年生存率僅為22.1%，其中早期復發患者的中位生存時間為19.4個月，與非早期復發患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究數據顯示，2組患者的病理類型、T分期、分化程度、術前癌胚抗原及淋巴結轉移情況差異有統計學意義(P<0.05)。進展期大腸癌大體類型包括隆起型、潰瘍型和浸潤型，其中隆起型指腫瘤主體向腸腔內突出，潰瘍型指腫瘤貫穿肌層，而浸潤型癌灶已向腸壁彌漫浸潤，腸壁出現局部增厚[8-10]。已有研究指出，與隆起型大腸癌相比，潰瘍型和浸潤型大腸癌更易發生早期復發；T3～T4期大腸癌原發灶范圍更大，腫瘤直徑更長，術后復發率明顯高于T1～T2期[11-12]。腫瘤細胞分化程度與術后早期復發的相關性較為明顯，與高分化患者相比，低分化患者的肝轉移及早期復發率明顯升高。本文研究結果顯示，早期復發組中位生存時間為(17.98±3.56)個月，非早期復發組中位生存時間為(32.06±9.27)個月，差異均有統計學意義(P<0.05)。因此本研究認為腫瘤細胞分化程度越高，分裂速度越慢，不易向周圍組織、器官及淋巴管轉移，術中更易完全切除。癌胚抗原是由癌細胞產生的一種抗原性糖蛋白，同時分布于癌細胞膜、核膜、高爾基器、內質網中，當癌細胞壞死時，癌胚抗原流入胞質基質內，直接參與大腸癌的浸潤和轉移；此外，有研究指出，癌胚抗原具有細胞黏附作用，能夠促進癌細胞黏附，形成肝轉移[13-14]。與上述因素比較，淋巴結轉移對術后早期復發的影響更為直接，是根治術后復發的主要原因。本研究并未發現原發灶位置對早期復發有明顯影響，但有學者認為結腸癌手術能夠保證充足的手術切緣，術后局部復發率較低，而直腸癌受直腸解剖結構的影響，術中切緣長度可能不足1 cm，復發風險更高。劉偉等[15]在對結直腸癌肝轉移行肝切除術后早期復發患者進行危險因素分析時發現，腫瘤直徑大于5 cm與術后復發無顯著相關，但轉移灶直徑越大，手術難度越高，可能增加手術切緣陽性風險，對術后復發具有一定影響。本研究發現早期復發組與無早期復發組患者腫瘤直徑差異無統計學意義(P>0.05)，但癌灶直徑仍值得臨床重視。

綜上所述，大腸癌肝轉移患者外科治療后的早期復發以單臟器復發為主，其中病理類型、T分期、淋巴結轉移是影響早期復發的獨立危險因素。值得注意的是，在本研究發現大腸癌肝轉移術后早期復發患者進行肝再切除術獲益不大，臨床上應對早期復發高危患者進行術前干預，以達到降低術后復發風險，改善患者預后的目的。

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