基于跨理論模型的延續性護理對冠心病患者PCI術后再發心血管事件的影響

任綺華，李 芳，張成芳，唐桂蘭，陳 斌

(廣東省廣州市花都區人民醫院心內科 510800)

冠心病(CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或阻塞，進而發生心肌缺血或壞死的心臟病，隨著經濟的發展、人口老齡化的發展和人民群眾生活習慣的改變等，CHD的發病率逐年增長[1]。近年來，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)因為其創傷小、療效好、康復快等優點，成為治療CHD，尤其是急性心肌梗死的主要治療手段，但PCI實施過程中會導致血管內膜損傷、使血小板激活，術后心血管不良事件發生率較高[2]。

延續性護理的概念20世紀80年代起源于美國，于90年代引入國內，其實質是以“患者為中心”的優質服務理念，將護理服務延伸至院外[3]?？缋碚撃Ｐ褪且环N健康行為促進理念，側重于個體在行為改變方面的自我決策能力，其對改變患者個體不健康行為，幫助患者建立良好的生活習慣和行為的效果得到了多方面的證實[4-5]。本研究融合了跨理論模型的個體化行為改變策略，為CHD患者PCI術后制訂和實施延續性護理干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2016年6月行PCI術的CHD患者100例，分成試驗組和對照組，每組各50例。納入標準：(1)確診為CHD且首次行PCI術者；(2)PCI術后患者病情穩定者；(3)簽署知情同意；(4)溝通良好，溝通方式通暢。排除標準：(1)存在神經、精神系統疾病或其他嚴重疾病；(2)合并主動脈瓣置換、二尖瓣置換或主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換患者；(3)術后因非心血管事件導致生存時間不超過2年的患者；(4)術后出現其他嚴重并發癥的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究開始前組建干預團隊，小組成員包括1名心內科副主任醫師、1名副主任護師，護師和護士各3名。團隊成員專業知識豐富，具備良好的溝通能力，研究護師和護士執行具體任務，并在研究前接受專家培訓，培訓內容包括干預計劃、隨訪措施、評價指標和溝通技巧等。兩組患者住院期間均由研究護士收集患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、病變情況等，并進行定期PCI術后相關知識的健康教育。出院指導：對照組患者出院后采用常規隨訪，包括介紹出院藥物的服用方法，叮囑患者注意休息、戒煙、出院后定期返院復查等。試驗組在對照組的基礎上采用基于跨理論模型的延續性護理，跨理論模型是基于個體在行為轉變過程中需要經歷的一系列變化階段和過程，包括意向階段、準備階段、行動階段、訪視階段和維持階段。試驗組干預措施包括(1)意向階段：自我評估，讓患者明白提高遵醫囑服藥的重要性，引導患者做出正確的決定。(2)準備階段：出院前，收集患者普遍存在的問題，幫助患者制訂行為轉變的計劃，鼓勵患者結交生活區域內的CHD病友。(3)行動階段：評估患者當前行為轉變情況，根據患者的共同性問題，制訂針對性的干預措施，實施階段匹配性干預內容，通過健康講座、小組討論和現場答疑的形式解決共性問題。(4)訪視階段：每周給患者通1次電話，詢問是否按時服藥，是否定期來醫院復查，并給予飲食、運動、用藥等方面的指導；在出院1、3、6個月時進行家庭訪視，了解并記錄患者的身體狀況和心臟不良事件的發生情況。(5)維持階段：當患者能夠堅持遵醫囑服藥、改正不良生活習慣時，尋求家庭支持，給予患者物質或精神鼓勵。

1.3效果評價 分別于患者出院后1年隨訪，記錄：(1)所有患者1年內主要不良心血管事件的發生情況，包括心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴重心律失常、再次靶血管血運重建、心力衰竭、心源性死亡等；(2)通過詢問患者或家屬患者，了解有無再次住院治療，如有可通過查找病歷或者查詢患者所復印病歷，獲悉患者有無非致死性心肌梗死情況、并了解目前是否存在相關并發癥。若患者未住院但其所描述發病時表現為胸骨中上段壓榨性或窒息性疼痛、超過 30 min 者計為非致死性心肌梗死病例，否則不計入非致死性心肌梗死的病例。

2 結 果

與對照組比較，試驗組患者實施基于跨理論模型的延續性護理干預6個月后，PCI術后心絞痛、非致死性心肌梗死、再次靶血管血運重建的發生率均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者主要心血管不良事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫學的發展，PCI已成為治療CHD的主要治療手段，盡管PCI可改善CHD患者的近期癥狀，但PCI 術后患者CHD危險因素依然存在，研究發現CHD患者行PCI術后1年心臟不良事件總體發生率高達11.2%～28.5%[6]。CHD患者PCI術后1年發生主要心血管不良事件的危險因素包括吸煙、獨居、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、體質量指數(BMI)及白細胞計數等，提示CHD患者PCI術后遵醫囑服藥、規律復查、保持良好生活習慣以及愉快心情對促進患者的康復具有重要意義[7]。因此，通過對術后患者加強自我管理的指導和監督，根據患者自身存在的高危因素制訂相應的干預及治療、管理措施，協助患者控制可改變的高危因素，促使其建立良好的自我管理行為，預防心臟不良事件的再次發生，對于提高患者遠期生存質量非常重要。

延續護理是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式。近年來，延續護理在住院患者康復治療中的作用越來越受到重視，其主要優勢在于對患者進行隨訪式延續護理可以提高患者出院后的服藥依從性[8]。此外，延續護理還可使出院患者能在住院治療后的恢復期中得到延續的衛生保健，從而促進患者的康復，減少因病情惡化出現再住院的需求，增加衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[9]。

本研究建立基于跨理論模型的延續性護理干預措施，并對CHD患者PCI術后實行延續護理。經過6個月跨理論模型指導下的延續性護理干預，使CHD患者PCI術后心絞痛、非致死性心肌梗死、再次靶血管血運重建的發生率明顯降低，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示采用基于跨理論模型的延續性護理干預措施可在一定程度上減少CHD患者PCI術后心血管不良事件的發生。

綜上所述，采用基于跨理論模型的延續性護理干預有效地改善了CHD患者PCI術后的遵醫行為，減少了心血管不良事件的發生，提高了患者的生活質量。但本研究僅為單中心試驗，周期較短，遠期效果不明確，有待進一步完善。

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