3種治療方案用于ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者的療效對比觀察

陳 萍,王 斌

(湖北省黃岡市黃梅縣人民醫院：1.婦產科;2.神經外科 435500)

對于FIGO分期ⅠB～ⅡA患者國外指南均將盆腔外照射+同步化療+近距離放療作為推薦方案[1]。但受限于放療儀器普及率低、技術人員缺乏及治療費用昂貴等，根治手術切除目前仍是我國患者的主要治療方案。已有研究顯示，單純根治手術可在一定程度上保護卵巢功能，降低因放療帶來的多種并發癥，但因ⅠB-ⅡA期腫瘤病灶體積較大、所處盆腔位置較低，術者操作空間較為局限，且視野清晰度欠佳，極易引起醫源性臟器損傷，不利于遠期預后改善[2]。近年來，新輔助化療聯合根治性手術方案逐漸成為亞洲國家宮頸癌患者常用治療方案，在降低腫瘤負荷，避免切緣腫瘤組織殘留及遠處轉移方面效果確切；但美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南認為對于巨塊型宮頸癌，治療后總體疾病控制率不足45%，生存期延長亦不明顯[3]。術前近距離放療+同步化療+根治手術作為一種綜合治療方案，已被部分學者研究證實能夠有效提高宮頸癌患者完全緩解率[4]，但因缺乏相關遠期隨訪隨機對照研究，同時其較其他方案是否患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究以本院近年來收治的ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者共150例作為研究對象，探討3種治療方案對ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者圍術期相關指標、生存率及術后并發癥風險的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年1月至2013年6月收治ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者共150例，以隨機數字表法分為單純手術組、術前化療組及術前同步放化療組，每組各50例。單純手術組患者年齡46～68歲，平均年齡(55.69±6.22)歲，參照病理分型劃分，鱗癌47例，腺癌3例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期19例，ⅡA期31例；術前化療組患者年齡46～70歲，平均年齡(55.80±6.25)歲，參照病理分型劃分，鱗癌45例，腺癌5例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期22例，ⅡA期28例；術前同步放化療組患者年齡45～67歲，平均年齡(55.77±6.24)歲，參照病理分型劃分，鱗癌48例，腺癌2例，參照FIGO臨床分期劃分，ⅠB期24例，ⅡA期26例。納入標準：(1)術前經TCT及病理活檢確診宮頸惡性腫瘤；(2)符合FIGO臨床分期ⅠB～ⅡA期[5]；(3)初次放化療；(4)具有宮頸局部腫塊影像學測距資料；(5)年齡40～75歲；(6)研究方案經醫院倫理委員會批準；(7)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)放化療禁忌；(2)心、腦、肝、腎功能不全；(3)并發其他系統惡性腫瘤；(4)精神系統疾病；(5)血液系統疾?。?6)臨床資料不全。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)單純手術組：給予根治手術治療，選擇廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術，對于年齡小于45歲者可根據個人意愿進行卵巢移位。(2)術前化療組：采用新輔助化療+根治手術治療，即術前給予化療方案采用順鉑(云南個舊生物藥業有限公司，國藥準字H53021678，規格30 mg)30 mg/m2+紫杉醇(亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H20084099，規格30 mg)40 mg/m2，1次/周，共行5次；化療結束后 1～2周進行身體功能評估可耐受后再行宮頸癌根治術，具體術式同單純手術組。(3)術前同步放化療組:采用近距離放療+同步化療+根治手術方案治療，包括：①放療方案采用192Ir近距離后裝放療，A點單次放射劑量為16 Gy，4次/周，治療時間2周；②同步化療方案為順鉑每次30 mg聯合紫杉醇每次40 mg，1次/周，治療時間2周，藥物生產廠家、國藥準字及規格同B組；化療結束后 1～2周進行身體功能評估可耐受后再行宮頸癌根治術，具體術式同單純手術組。

1.3觀察指標 (1)記錄患者圍術期相關指標水平，包括手術用時、術中出血量及住院時間，計算平均值；(2)根據術后病理活檢報告記錄患者脈管侵犯、神經侵犯、深肌層侵犯及淋巴結陽性例數，計算百分比；(3)隨訪3年，記錄患者術后1年和3年生存例數，計算百分比；(4)記錄患者陰道殘端感染、輸尿管損傷、尿潴留、淋巴水腫、腎積液及輸尿管陰道瘺發生例數，計算百分比。

2 結 果

2.13組患者圍術期臨床指標比較 術前同步放化療組患者術中出血量顯著少于單純手術組、術前化療組(P<0.05)；3組患者手術用時和住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者圍術期臨床指標比較

注：與單純手術組比較，△P<0.05；與術前化療組比較,※P<0.05

2.23組患者術后局部侵犯率和淋巴結陽性率比較 術前同步放化療組患者術后脈管侵犯率、術后深肌層侵犯率及淋巴結陽性率均顯著低于單純手術組、術前化療組(P<0.05)；術后3組患者術后神經侵犯率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

注：與單純手術組比較，△P<0.05；與術前化療組比較,※P<0.05

表3 3組患者隨訪生存率比較[n(%)]

2.33組患者隨訪生存率比較 3組患者隨訪生存率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.43組患者術后并發癥發生率比較 3組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術后并發癥發生率比較

3 討 論

單純宮頸癌根治手術盡管可保留卵巢和陰道功能，但對于腫瘤體積過大者往往病變與周圍臟器毗鄰，故術中極易導致大量出血，同時術后切緣陽性率和醫源性損傷概率居高不下，局部浸潤復發亦顯著提高。而大量臨床報道證實，高強度放療可有效提高ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者隨訪生存率，但難以避免會陰水腫、放射性直腸及膀胱炎，生活質量下降明顯；同時與靜脈化療序貫應用無法獲得良好總生存時間和無進展生存時間改善，且20%～30%患者出現卵巢和陰道功能喪失，無法滿足臨床治療需要[6]。近年來研究顯示，術前新輔助化療+放療在提高病理完全緩解率、避免局部復發及降低手術并發癥發生風險方面具有優勢，同時超過50%患者可保留正常卵巢和陰道功能，這對于提高日常生活質量和治療依從性具有重要意義[7]。

國外前瞻性研究顯示，宮頸癌術前新輔助化療應用可部分提高腫瘤客觀緩解率，降低術后并發癥發生概率，但治療效果存在劑量依賴性，在延長生存時間方面并無優勢，且易引起明顯化療不良反應，不利于術后病情早期康復[8]。近距離放療近年來被廣泛用于巨塊型宮頸癌臨床治療，相較于其他化療方式，其具有定位準確性強，可靈活調整劑量及照射時間縮短等優勢；同時治療前通過陰道影像學檢查可獲得更為準確的腫瘤體積及范圍等信息，消除以往放療可能出現A點劑量不一致現象[9]；同時三維適形技術應用亦有助于提高臨床腫瘤靶區勾畫準確性，避免周圍正常臟器及組織放射性損傷[10]。

本研究結果顯示，術前同步放化療組患者術中出血量顯著少于單純手術組、術前化療組(P<0.05)；3組患者手術用時和住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明近距離放療+同步化療+手術方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌有助于減少手術創傷，且未增加手術時間和影響術后康復進程。以往報道認為，術前放療可能導致腫瘤組織質地變脆，更易出血，影響術野清晰度[11]；而筆者認為術中出血量降低主要與術前同步放化療后有效縮短腫瘤體積，降低局部血流灌注量有關。同時本研究采用術前放療劑量[16 Gy·(8次)-1·(2周)-1]較以往放療研究顯著降低，故放化療相關不良反應隨之減輕，這可能是該方案對于患者術后病情恢復進程無明顯影響的重要原因之一。

本研究結果顯示，術前同步放化療組患者術后脈管侵犯率、術后深肌層侵犯率及淋巴結陽性率均顯著低于單純手術組、術前化療組(P<0.05)，說明近距離放療+同步化療+根治手術方案用于ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者可有效降低腫瘤局部侵犯和遠處轉移風險；但術后3組患者術后神經侵犯率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，筆者認為這可能與入選樣本量較小、個體差異較大有關。近年來術前同步放化療方案治療優勢理論上已獲得證實，其中全身靜脈化療藥物應用可發揮更佳的腫瘤細胞抑殺和放療增敏效應，兩者聯合能夠實現不同增殖周期腫瘤細胞全面抑殺作用，尤其在乏氧腫瘤細胞殺滅方面更具優勢[12]。

既往報道認為，同步放化療方案較單純新輔助化療可更有效降低年輕宮頸癌患者盆腔復發概率，延長無瘤生存時間[13]；但3組患者隨訪生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，筆者認為這可能與本研究對象年齡多大于或等于50歲，且隨訪時間較短有關。

本研究結果中，3組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示接受3種方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌患者在術后并發癥概率方面較為接近，且均未導致嚴重并發癥發生。術前新輔助化療以往被認為有助于降低宮頸癌患者術后并發癥發生風險[14]，但該方面較易受臨床分期、年齡及化療劑量等因素影響，同時研究中術前同步放化療組術后并發癥發生率(16%)較其他兩組更低，差異無統計學意義(P>0.05)，故這一結論仍有待更大規模臨床研究證實。

綜上所述，術前同步放化療聯合根治手術方案治療ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌療效優于單純手術、新輔助化療聯合根治手術方案。但需要注意術前同步放化療遠期療效還需進一步加大樣本觀察，同時研究入選樣本量較少，手術未分經腹與腔鏡手術，化療亦未分為靜脈化療、血管插管介入化療等，形成統計數據選擇性偏倚，故所得結論有待更大規模多中心隨機對照研究證實。

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