“全時段采血”在餐前和餐后臨床化學檢測項目中的結果比較

李秀玉，王培昌，劉辰庚

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院檢驗科，北京 100053)

2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式實施，新醫(yī)改除通過醫(yī)藥分開等政策解決看病貴的問題，也著眼改善就診流程從而解決看病難的問題。在臨床化學檢驗領域，長期以來除急診檢驗外，常規(guī)檢測均要求患者空腹采血，這對慢病患者相關指標的長期監(jiān)測無疑是有必要的，但對擬進行手術或有創(chuàng)檢查需要進行生化指標測定的患者則帶來了一些不便[1-3]。隨著醫(yī)改的深入，“全時段采血”這一理念的逐步實施將有助于解決上述問題。但是全時段采血將面對餐后的患者，對于這部分患者，臨床化學檢測項目是否仍能有效反映患者的病理生理狀態(tài)，本研究擬通過臨床試驗予以初步解答。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取健康志愿者30名，年齡19～65歲，平均年齡47歲，中位年齡49歲；其中男15名，平均年齡46歲，中位年齡49歲；女15名，平均年齡48歲，中位年齡49歲。所有受試者均簽署知情同意書，本方案經本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1患者準備和標本采集 患者空腹12 h后，于上午8:00使用非可替公司的紅蓋促凝分離膠采血管采集靜脈血4 mL，采血后20 min內進食肉包3個(碳水化合物40 g×3，肉12 g×3)，雞蛋1個，牛奶1袋(200 mL)，香蕉1個(100 g)；飲食覆蓋谷類、蛋類、肉類、水果、奶類等，主要成分經過計算為：蛋白質34 g、脂肪共36 g、碳水化合物111 g及其他。之后，分別于餐后2 h和4 h再次采集靜脈血。采集好的靜脈血標本于室溫靜置30 min后于3 000×g離心10 min分離血清，離心后的標本30 min內上機檢測。

1.2.2檢驗項目 共47項檢測項目，包括肝臟功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰胺轉肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)，共11項；心肌功能：肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)，共5項；血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]，共7項；腎臟功能：尿素(UREA)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、β2-微球蛋白(BMG)、二氧化碳(CO2)，共5項；電解質：鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、總鈣(Ca)、無機磷(P)、鎂(Mg)，共6項；血糖類：葡萄糖(GLU)、糖化清蛋白(GA)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，共3項；其他項目：同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、銅藍蛋白(CER)、轉鐵蛋白(TRF)、鐵(Fe)、不飽和鐵結合力(UIBC)、腺苷脫氨酶(ADA)、血管緊張素轉化酶(ACE)、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)，共10項。上述項目檢測時，檢測系統(tǒng)處于正常的鑒定、校準和質控狀態(tài)，由中級以上職稱的臨床化學專業(yè)技術人員操作。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對同一受試者不同時段的檢測數據進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1肝臟、腎臟和心肌功能餐前后數據比較 肝臟功能方面，TBIL和DBIL的餐后2 h和4 h結果顯著低于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結果低于餐后2 h(P<0.05)，其他肝臟功能指標餐前餐后檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 1。心肌功能標志物中CK餐后2 h和4 h結果顯著高于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結果高于餐后2 h(P<0.05)，其他心肌功能指標餐前餐后檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。腎臟功能指標餐前餐后檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.2血脂項目餐前后數據比較 TG的餐后2 h和4 h結果顯著高于餐前(P<0.05)，且餐后4 h結果高于餐后2 h(P<0.05)，其他血脂項目指標餐前餐后檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 肝功能項目餐前和餐后檢測數據

注：與餐前相比,*P<0.05;與餐后2 h相比，#P<0.05

表2 心肌項目餐前和餐后檢測數據

注：與餐前相比，*P<0.05；與餐后2 h相比，#P<0.05

表3 腎臟功能項目餐前和餐后檢測數據

表4 血脂項目餐前和餐后檢測數據

注：與餐前相比，*P<0.05；與餐后2 h相比，#P<0.05

2.3電解質、血糖等項目餐前餐后比較 電解質項目餐前餐后檢測結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。餐后2 h的GLU檢測結果顯著高于空腹結果(P<0.05)；餐后4 h的GLU結果顯著低于餐后2 h(P<0.05)，但其與空腹結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GA和HbA1c的餐前餐后結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HCY、hs-CRP、AMY等項目餐前餐后結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

“全時段采血”這一檢驗醫(yī)學的重要理念對方便患者診治具有重要的實際意義，但其在臨床化學領域中的應用也存在些許疑問。傳統(tǒng)的臨床化學檢測均要求受試者空腹12 h采血，這樣能較好地保障機體將血脂等可能妨礙分光光度法檢測結果的物質更多地代謝，保證其他檢測數據的可靠性。由此，大部分臨床試驗和臨床調查所進行的生物參考區(qū)間的建立、驗證和轉移過程，以及同一檢測項目在不同疾病或同一疾病的不同階段診斷中，醫(yī)學決定水平的建立和驗證過程中，其表面健康受試者或疾病組受試者的測試前準備均要求空腹12 h以上[4-6]。這對于一些慢性疾病如糖尿病和部分高脂血癥患者是合理的；但對于腎臟疾病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等患者而言，其是否也需要空腹12 h以上進行采血，相關的診治指南中并未明確提及。同時，對于一些小型外科手術患者和需接受有創(chuàng)檢查的患者，其也需要在術前評價心臟、肝臟和腎臟的功能狀態(tài)，這部分患者是否也需要空腹采血才能得到可靠的、有助于術前評價的數據，相關的文獻也較少見。本研究著眼于以上問題進行了相關的臨床試驗。

肝功能方面，TBIL和DBIL的餐后2 h和4 h結果顯著低于餐前，且餐后4 h結果低于餐后2 h，其原因可能是餐后膽紅素的肝腸循環(huán)加快，促使了膽紅素的排出所致；根據本研究數據，其下降幅度為15%左右，對于一個餐后患者，如果其膽紅素水平大幅升高，則更有理由被診斷為膽紅素代謝障礙。心肌功能標志物中的CK，其餐后2 h和4 h結果顯著高于餐前，且餐后4 h結果高于餐后2 h，其原因可能是由于消化過程中相關肌肉的活動增加所致；同時，對于同一個患者其餐前餐后的CK-MB水平并無顯著性改變，故可由此進行鑒別。血脂項目中僅TG于餐后2 h和4 h出現了升高，其原因可能是TG和CHO在機體中的消化、吸收和轉運的時效性不同所致，TG可由小腸合成分泌，而LDL-C等須經小腸吸收后轉運至在肝臟合成分泌，導致了TG升高早于LDL-C等指標[7-8]。對于普通飲食的受試者，餐后4 h的GLU水平可恢復正常，而對于餐后2 h的受試者，則可通過GA和HbA1c等指標判斷其平均血糖水平。同時，根據本研究的數據，進行HCY、hs-CRP等常規(guī)監(jiān)測和篩查的受試者，也可于餐后4 h內采血，其變異程度均在可接受的生物變異范圍之內[9-10]。但對于食用更高脂肪、蛋白含量或更高熱量的受試者，或者一些特定疾病的患者，其餐后臨床化學指標是否可靠尚待研究。

綜上所述，根據本研究得到的數據，對于大部分臨床化學檢測項目而言，其在餐后4 h內采血檢測，其檢測數據能滿足臨床診治的需求。“全時段采血”值得在更多類型的患者中和更大范圍時間內進行實踐。

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