IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破診斷中的臨床意義

丁其培，王琛琛，陳 薇，王秀美

(南通大學附屬海安人民醫院婦產科，江蘇南通 226600)

胎膜早破是妊娠期多發性并發癥，臨床上根據胎盤早破時間分為足月早破及未足月早破兩種。足月妊娠胎膜早破是指孕37周后發生在臨產前的自然破裂，是產科常見的產前并發癥，臨床發生率為5%～17%，約60%的胎膜早破發生于足月妊娠[1]。胎膜早破后失去了天然屏障作用，會導致病原菌從生殖道逆行而上并進入子宮腔內，導致絨毛膜羊膜炎，嚴重威脅產婦及胎兒生命健康[2]。盡早發現足月胎膜早破并采取積極的預防措施對降低產婦絨毛膜羊膜炎及改善母嬰預后有重要的意義。胰島素生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)作為胰島素及孕酮依賴性蛋白，在胰島素生長因子轉運及儲存中均起到重要的作用，可見于妊娠婦女胎膜中[3]。基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)可參與細胞外基質代謝，與組織重塑有密切的關系。當胎盤早破后組織中MMP-9水平可參與胎膜組織重塑過程，其水平可反映胎膜早破情況[4]。絨毛膜促性腺激素(HCG)由胎盤的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成，一般情況下其在血液中水平極低，當胎盤早破后羊水流出，宮頸中分泌物混有羊水而使HCG水平升高，可作為胎膜早破的標志物[5]。因此，本研究將探討宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月本院收治的足月胎膜早破患者80例，胎膜早破符合中華醫學會婦產科學分會產科學組研制的《胎膜早破的診斷與處理指南》(2015)[6]中相關診斷標準：(1)孕周≥37周，產婦未出現臨床征兆自覺從陰道或陰道后穹窿流出大量含胎脂的液體；(2)陰道液涂片加溫烘干后可見羊齒狀結晶；(3)陰道液pH>7。排除標準：(1)并發產科并發癥、嚴重內外科疾病；(2)妊娠期間濫用藥物或酒精者；(3)精神異常、意識障礙者。患者年齡21～38歲，平均(28.9±2.8)歲；分娩孕齡37～41 周，平均(38.2±0.6)周；初產婦 52例，經產婦 28例。同時收集同期在本院分娩的足月妊娠健康產婦80例，均自愿配合研究，排除標準與足月妊娠胎膜早破組相同；年齡21～39歲，平均(28.8±2.4)歲；分娩孕齡37～40 周，平均(38.4±1.3)周；初產婦 50例，經產婦30例。上述產婦均為單胎足月妊娠，且均簽署知情同意書。兩組產婦年齡、孕周、產次及分娩方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1胎膜早破處理方法 產婦入院后絕對臥床休息，將臀部墊高，清洗外陰并行外陰消毒，盡量減少侵入性操作，密切監測胎心音、羊水量、產婦體溫及血液中白細胞水平。對于胎膜破裂試劑大于12 h者應用抗菌藥物預防感染，除絕對性剖宮產指征或胎頭不對稱外，24 h內未臨盆的產婦則以催產素引產終止妊娠。

1.2.2絨毛膜羊膜炎診斷 產婦娩出胎盤后，在距胎膜破口5 cm位置選取3 cm×3 cm的組織，經10%甲醛固定后送檢。高倍鏡視野下觀察到羊膜組織中性粒細胞≥5個時視為絨毛膜羊膜炎，輕度：5～<10個；中度：10～<30個；重度：≥30個[4]。

1.2.3宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG測定 (1)標本制備：采用窺陰器暴露孕婦宮頸，采用無菌拭子拭擦宮頸外分泌物，將帶有分泌物拭子置于磷酸緩沖溶液的試管中漂洗，以3 000 r/min離心處理標本5 min，留取上清液，并置于-20 ℃中保存待測。(2)分別應用酶聯免疫吸附測定(ELISA)檢測兩組患者宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平，IGFBP-1試劑盒購于中美合資博慧斯生物醫藥科技有限公司；MMP-9試劑盒購于上海研卉生物科技有限公司；HCG試劑盒購于上海基免實業有限公司，操作過程嚴格按照試劑盒操作說明進行。根據試劑盒相關標準判斷陽性率。

2 結 果

2.1兩組患者絨毛膜羊膜炎發生率比較 胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發生率為47.50%，對照組絨毛膜羊膜炎發生率為2.50%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=43.200,P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者絨毛膜羊膜炎發生率比較[n(%)]

2.2各組宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG陽性率比較 胎膜早破組胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG陽性率均高于對照組(P<0.05)，其中絨毛膜羊膜炎患者胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG陽性率均高于非絨毛膜羊膜炎患者(P<0.05)，見表2。

2.3宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的診斷價值 經ROC分析可知，IGFBP-1診斷足月胎膜早破的最佳診斷臨界值為5.92 ng/mL，ROC曲線下面積(AUC)為0.896，95%CI為0.696～0.992，P<0.01，靈敏度為92.6%，特異度為88.2%；MMP-9診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為295.22 mol/mL，AUC為0.822，95%CI為0.542～0.922，P<0.01，靈敏度為82.6%，特異度為85.2%；HCG診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為5.96 ng/L，AUC為0.748，95%CI為0.642～0.896，P<0.01，靈敏度為72.6%，特異度為88.2%，結果見圖1。

表2 各組宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平及陽性率比較[n(%)]

圖1 宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的診斷價值

2.4宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破絨毛膜羊膜炎診斷中的價值 經ROC分析可知，IGFBP-1診斷足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎的最佳診斷臨界值為6.98 ng/mL，AUC為0.844，95%CI為0.728～0.923，P<0.01，靈敏度為88.6%，特異度為90.2%；MMP-9診斷足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎最佳診斷臨界值為310.22 mol/mL，AUC為0.752，95%CI為0.662～0.852，P<0.01，靈敏度為82.2%，特異度為84.2%；HCG診斷足月胎膜早破最佳診斷臨界值為6.35 ng/L，AUC為0.802，95%CI為0.702～0.896，P<0.01，靈敏度為80.2%，特異度為81.2%，見圖2。

圖2 宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破絨毛膜羊膜炎診斷中的價值

3 討 論

胎膜是由羊膜、絨毛膜組成的密閉環境，對胎兒有一定的保護作用，但某些異常因素會降低胎膜張力或彈性，導致羊膜腔內壓力過大而引起胎膜在臨產前破裂[7]。胎盤破裂后會導致病原體經宮頸口上行感染胎膜，也可經血行感染胎盤及子宮，導致羊膜炎、絨毛膜羊膜炎，從而導致胎膜組織變脆、水腫，導致胎膜強度下降。研究指出，在胎膜早破患者中，合并絨毛膜炎患者比例占30%～40%，且多數病例為亞臨床隱匿性感染，患者早期癥狀不明顯[8]。本研究結果顯示，胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發生率高于對照組，表明胎膜早破與絨毛膜羊膜炎發生有密切的關系。本研究中胎膜早破組患者絨毛膜羊膜炎發生率為47.50%，絨毛膜羊膜炎發生率略高于既往研究結果，這可能由于本研究納入樣本量較小有關[9]。

目前多項研究表明，足月胎膜早破可增加母嬰不良妊娠結局的發生，盡早識別及預防胎膜早破的發生對預防絨毛膜羊膜炎發生及降低母嬰不良妊娠結局具有重要的意義[9-10]。IGFBP-1是由肝臟細胞及脫膜產生，具有調節及運輸胰島素功能，當胎膜發生破裂時，羊水中IGFBP-1可經胎膜裂口漏出至宮頸陰道中，導致宮頸液中IGFBP-1水平顯著升高，因此可成為胎膜早破的診斷指標[11]。RUANPHOO等[12]研究指出，足月胎膜早破患者宮頸液中IGFBP-1水平顯著高于健康妊娠婦女。本研究結果也表明，胎膜早破組胎膜IGFBP-1陽性率明顯高于對照組，且胎膜早破組合并絨毛膜羊膜炎患者宮頸液中IGFBP-1水平明顯高于非絨毛膜羊膜炎患者。經ROC曲線分析可知，IGFBP-1在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中靈敏度、特異度均大于80%，提示IGFBP-1在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎具有較高的診斷價值。

MMP-9是一種鋅依賴的蛋白水解酶，以無活性酶原形式分泌，其表達水平在降解膠原、胎膜結構弱化中起到重要的作用[13]。當胎膜破裂后，機體將大量分泌MMP-9，使胎膜膠原降解增加，進一步加速胎膜破裂。本研究中足月胎膜早破孕婦宮頸分泌物中MMP-9水平顯著升高，提示MMP-9水平升高與足月胎膜早破發生有密切的關系。本研究進一步分析可知，MMP-9水平升高與絨毛膜羊膜炎的發生也有密切的關系。這可能由于胎膜早破后會導致病原菌侵入，并激活巨噬細胞、羊膜細胞、絨毛膜細胞等產生白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子，并參與機體炎性反應，導致MMP-9激活，使MMP-9表達增加，導致胎膜膠原蛋白降解增加，從而進一步加重胎膜早破的發生[14]。本研究經ROC曲線分析可知，MMP-9在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎具有較高的診斷價值。

在正常情況下，HCG主要存在于羊水、血液及尿液中，而在陰道分泌物中并不能檢出。當胎膜早破羊水流出，宮頸陰道分泌物中混有的羊水可導致HCG水平升高，因此可作為胎膜早破標志物。KARIMAN等[14]應用ELISA測定胎膜早破患者宮頸中HCG水平，使胎膜早破中HCG水平顯著高于健康孕婦。本研究結果顯示，足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎孕婦宮頸分泌物中HCG水平顯著升高，提示HCG水平升高與足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎發生有密切的關系。進一步經ROC曲線分析可知，HCG在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎中AUC均大于0.5，提示HCG在胎膜早破及絨毛膜羊膜炎診斷中具有一定的價值。

綜上所述，宮頸分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG陽性表達不僅可作為足月胎膜早破診斷指標，而且可作為足月胎膜早破孕婦是否發生絨毛膜羊膜炎的診斷標準。聯合檢測孕婦IGFBP-1、MMP-9、HCG水平將有助于足月胎膜早破及絨毛膜羊膜炎的診斷。

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