左西孟旦對體外循環冠狀動脈旁路移植術后心功能不全的療效

王春麗，孫 驍，周 敏

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院心外科，上海 201315)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)是指冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，引起心肌與氧供需之間失衡，造成心肌缺血、缺氧或壞死的心肌缺血缺氧性疾病[1]。對于嚴重CAD藥物治療已無法緩解癥狀，需進行外科手術，冠狀動脈旁路移植術(CABG)是最常用和有效的方法[2]。CABG可使心臟血運重建，改善心功能，但術后常發生各種并發癥，主要與術中的心肌損傷有關。左西孟旦(LEV)是新型抗心力衰竭治療藥物，近期研究表明用于心外科手術中具有抗氧化、保護心肌、預防術后并發癥的作用[3]。本研究前瞻性分析LEV對CABG術后心律失常的預防及對心肌的保護作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年1月本院心外科行CABG患者96例，患者術前均行冠狀動脈造影確診為CAD，年齡56～71歲，其中男61例，女35例，心功能Ⅱ～Ⅲ級。納入標準：(1)具備GABG手術指征；(2)竇性心律；(3)近期未服用Ca2+通道阻滯劑或洋地黃類藥物；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(5)術前患者左心室射血分數(LVEF)大于45%；(6)年齡75周歲以下。排除標準：(1)對LEV過敏：(2)術前心律失?；颊?包括房室傳導阻滯、心動過速、房顫等)；(3)電解質紊亂患者；(4)嚴重腦血管病變，肝、腎功能嚴重不全；(5)曾行CABG。按就診順序將患者分為觀察組和對照組，每組各48例，患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審批，所有患者均已知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n=48)

1.2方法 所有患者均行全身麻醉低溫體外循環CABG，先經主動脈及腔靜脈插管建立體外循環，選用左入內動脈和大隱靜脈行CABG。切開后探查病變位置，以狹窄遠端為吻合處做左乳內動脈與左前降支單支搭橋，然后用大隱靜脈升主動脈的對角支、鈍緣支、左室后支等做序貫搭橋。術后魚精蛋白中和肝素，關胸后患者均予以機械通氣，抗感染及預防應激等對癥治療，給予硝酸異山梨醇酯、美托洛爾、阿司匹林、卡托普利等血管活性藥物，患者用藥情況基本相似，無明顯差異。觀察組患者加用LEV(齊魯制藥有限公司，12.5 mg/支)，方法：12.5 mg LEV用5%葡萄糖稀釋成0.025%，以0.1 μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，輸入過程觀察患者血壓變化，對速度進行調節。

1.3觀察指標 (1)心肌損傷指標：術后取右頸內靜脈血4 mL，化學發光法檢測血漿心肌肌鈣蛋白(cTnI)水平，免疫UV法測定乳酸脫氫酶(LDH)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；(2)心功能指標：患者均經鎖骨下靜脈及股動脈置管，采用脈搏指示連續心排量檢測法(PICCO)記錄患者血流動力學指標，包括給藥前(T0)、給藥后12 h(T12)、24 h(T24)的平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)和體循環阻力(SVR)和心輸出量(CO)變化；(3)記錄患者的預后及并發癥情況(包括死亡人數、術后急性心肌梗死及術后急性腎損傷等并發癥發生率)。

2 結 果

2.1兩組患者術后心肌損傷指標比較 術后心肌損傷指標均發生顯著升高，術后24 h患者cTnI、LDH和CK-MB水平無明顯差異，術后48、72 h試驗組cTnI、LDH和CK-MB水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后心肌損傷指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術后心功能比較

注：與組內T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者術后心功能指標比較 術后12 h和24 h兩組MBP和HR差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組CVP低于對照組，CO和SVR高于對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3不良反應 所有患者均順利完成手術，進入ICU試驗組出現HR減慢至50次/分以下2例，停藥后HR恢復至正常范圍，未見房室傳導阻滯，無并發急性心力衰竭患者，肝功能無明顯受損異常。兩組患者術后血鉀水平無異?，F象，在治療過程中均沒有因心功能明顯減退而停藥的病例，未見Q-T間期異常而導致尖端扭轉型室速等心律失常的發生。術后經過復查所有患者肝功能未見異常，未見轉氨酶明顯升高，未見角膜微小顆粒沉著、頭痛、共濟失調等并發癥。

3 討 論

我國CAD發病人群總體低于歐美發達國家，但隨著今年社會經濟水平的提高，現代人群生活飲食習慣的轉變，近年我國CAD發病率呈增長趨勢，以40歲以上男性為主要人群，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖及各種精神壓力為發病危險因素，我國已成為CAD大國，對CAD的治療成為心血管疾病治療領域的一大挑戰[4]。

CAD主要治療方法包括藥物治療、介入治療和外科手術治療。常用內科治療包括硝酸酯類、Ca2+拮抗劑、調節血脂藥物、抗血小板抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和β受體阻滯劑等[5]。但對于冠狀動脈循環嚴重受阻患者，CABG是當前最常用、最有效的外科治療方法。避開堵塞的冠狀動脈血管，重建通道為遠端心肌供血，改善缺血心肌的供血、供氧狀況，可有效緩解和消除心絞痛，改善心功能，達到延長患者壽命的目的[6]。自20世紀60年代開始CABG現已廣泛應用于臨床。研究發現CABG術后90%以上患者心功能可得到改善，但術后常并發各種類型的并發癥，如心房顫動、房性及室性早搏、室性心動過速和房式傳導阻滯等，導致血流動力學異常，增加血栓風險，影響術后患者心功能恢復，嚴重甚至危及生命[7]。發生CABG術后并發癥的主要原因是術中體外循環引起的炎性反應，以及圍術期心肌缺血-再灌注、術后心肌梗死、點除顫等造成的心肌不同程度損傷；此外術前心臟擴大，慢性心功能不全和冠狀動脈多支彌漫性病變也會影響術后患者長期預后[8]。因此，降低術后并發癥發生率，促進患者心功能恢復，提高生存率及生存質量，是CABG需解決的重要課題。

Ca2+增敏劑是新型心臟正性肌力強心藥物，與傳統洋地黃類藥物不同，其在改善心臟血流的同時對舒張功能影響不大，其藥理作用日益受到關注。LEV是一種鈣增敏劑，也是唯一與肌鈣蛋白C具有較高親和力的強心藥，主要通過增加心肌收縮蛋白對Ca2+的敏感性達到增強心肌收縮力的目的。LEV在各指南中被建議用于心力衰竭治療，在一系列的臨床研究中還發現LEV可用于多種心臟疾病如心肌缺血、心源性休克、心肌頓抑和心外科手術，提示該藥有廣闊的應用前景[9]。陳述等[10]通過體外心肌細胞氧化損傷模型證明了LEV具有抗氧化活性和心肌保護功能。周曄等[11]分析了11例心臟手術后因心功能衰竭使用LEV患者，發現LEV可改善患者心臟功能，減少其他正性肌力藥物使用。陳祖君等[12]于體外循環CABG術中應用LEV，發現LEV可改善CABG患者術后心功能，降低不良事件發生率。李政[13]觀察LEV對心瓣膜替換術患者心肌再灌注損傷的保護作用，發現LEV可降低術中心肌損傷。齊玉娟[1]應用LEV于20例心臟術后心功能不全患者，發現LEV可改善患者血流動力學，改善預后，并且可降低外周阻力，增加心輸出量，改善心功能。

本研究中，術后cTnI、LDH和CK-MB水平顯著升高，證明術中對心肌造成損傷，而從兩組患者術后24、48、72 h 3個時間段分析，試驗組患者48、72 h的CTnI、LDH和CK-MB水平均明顯低于對照組(P<0.05)，顯示了LEV保護心肌細胞，促進心功能恢復的能力。在心功能參數方面，CVP明顯降低，CO和SVR明顯高于對照組(P<0.05)，證明LEV可穩定CVP，減少外周阻力，增加CO，有利于減少心臟負擔，促進術后恢復。

綜上所述，LEV作為新型正性肌力藥物，可改善CABG術后患者心臟功能，對體外循環心臟手術后心肌損傷具有保護作用，該方法安全、有效，值得在臨床推廣應用。

[1]齊玉娟.左西孟旦對心臟術后心功能不全患者的影響[D].天津：天津醫科大學,2014.

[2]虞準,宋雪,甘輝立,等.參麥注射液治療冠脈搭橋術后合并左心功能不全的療效觀察[J].骨科,2006,30(3):227-228.

[3]李政,葛圣林,張成鑫.左西孟旦在體外循環心臟手術中的心肌保護作用[J].安徽醫科大學學報,2013,48(6):698-700.

[4]劉永強,付慶林,韓培立,等.復方丹參制劑與曲美他嗪對冠脈搭橋術后合并心衰患者BNP及CRP的影響[J].現代預防醫學,2012,39(8):2001-2002.

[5]任明明,韓振,歐陽淑園,等.多指標評估體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術心肌損傷的研究[J].重慶醫學,2015,44(33):4641-4643.

[6]朱勇鋒,張向立,王立成,等.非體外循環下冠狀動脈旁路移植圍術期血漿腦鈉肽釋放及其相關性研究[J].中國組織工程研究,2015,19(15):2399-2404.

[7]蘇國寶.冠狀動脈旁路移植術后早期心律失常發生的危險因素分析[D].太原：山西醫科大學,2012.

[8]蔣宗明,吳秀娟,仲俊峰,等.左西孟旦用于CPB心臟手術后患者低心排綜合征的療效[J].中華麻醉學雜志,2015,35(1):123-124.

[9]滕晏豐,巫旋欽,陳庚,等.比較左西孟旦與多巴胺在嚴重心臟瓣膜病合并心房顫動患者中的應用效果[J].中國循證心血管醫學雜志,2016,8(8):961-964.

[10]陳述,姚倩,王宗社,等.左西孟旦抗氧化活性及心肌保護作用研究[J].西北藥學雜志,2015,30(5):596-599.

[11]周曄,周嘯,萬久賀,等.靜脈注射左西孟旦治療心臟手術后急性心功能衰竭[J].河北醫藥,2012,34(24):3741-3742.

[12]陳祖君,裴鋒博,吳慧,等.左西孟旦對重癥冠狀動脈旁路移植患者術后血流動力學的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(5):297-299.

[13]李政.左西孟旦在體外循環心臟手術中的心肌保護作用[D].合肥：安徽醫科大學,2013.