替格瑞洛與氯吡格雷對急性心肌梗死患者行急診PCI的臨床效果和安全性對比

王 宇

(河北省遵化市人民醫院急診科 064200)

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動脈缺血缺氧所致的心肌壞死，具有發病急、致死性強等特點，成為心血管疾病常見死亡原因，AMI主要是由于患者血管內不穩定斑塊的糜爛破裂，繼發引起血栓形成，導致冠狀動脈的完全性、持續性阻塞，進一步損傷心肌[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最直接有效的干預措施之一，不論是急性ST段抬高型還是非 ST 段抬高型，均需要及時介入治療改善心肌缺血缺氧狀態，降低AMI致死風險，改善患者預后[2]。但AMI患者在PCI術后心血管不良事件發生率較高，而圍術期給予患者氯吡格雷、阿司匹林雙聯抗凝能夠有效改善患者預后，獲得較好的臨床效果[3]。但有大量研究表明，替格瑞洛作為一種新型抗血小板聚集藥物，作用較氯吡格雷更迅速且有效[4]。本研究通過對比替格瑞洛與氯吡格雷對急診PCI的AMI患者的臨床療效和安全性，為臨床選擇合適的治療方案提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年2月，本院急診科收治的急診PCI的AMI患者182例。納入標準：所有患者均符合AMI診斷和治療指南中相關標準[5]，符合急診PCI手術指征；患者及家屬同意參與本次研究并簽署知情同意書；年齡18～70歲，相關癥狀持續超過30 min，且硝酸甘油藥物無法緩解，心肌酶、肌鈣蛋白(cTn)等指標提示心肌損傷，發病時間不超過12 h。排除標準：不符合相關診斷標準或手術指征；并發陳舊性AMI、凝血功能異常、出血性疾病、血液系統疾病、腦卒中、嚴重肝腎功能異常、嚴重營養不良、惡性腫瘤、精神性疾病等；近1年接受過大型手術；患者生命體征不穩定，死亡或預計生存時間低于1年。按照隨機數字表法，將所有患者平均分為觀察組(91例)和對照組(91例)。對照組中男49例，女42例；年齡39～69歲，平均年齡(51.6±4.7)歲；平均就診時間為(6.1±1.7)h；心肌前壁梗死41例，心肌后壁梗死50例；基礎病變高血壓53例、糖尿病34例、高血脂33例。觀察組中男51例，女40例；年齡37～69歲，平均年齡(52.4±4.5)歲；平均就診時間為(5.9±1.6)h；心肌前壁梗死43例，心肌后壁梗死48例；基礎病變高血壓51例、糖尿病36例、高血脂30例。兩組患者的性別、年齡、就診時間、梗死部位、基礎病變情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均急診行PCI，術前常規給予阿司匹林腸溶片300 mg(拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J 20130078，規格：100 g×30片)，觀察組患者術前聯合倍林達替格瑞洛片180 mg(AstraZeneca AB公司生產，批準文號：國藥準字J 20130020，規格：90 mg×19 片)，對照組患者術前聯合泰嘉氯吡格雷片150 mg(深圳信立泰藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H 20000542，規格：25 mg×20片)。兩組患者術中靜脈推注肝素鈉注射液100 U/kg(成都市海通藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H 51021209，規格：2 mL/1 000 U)。術后1周內，觀察組患者給予替格瑞洛90毫克/次、2次/天，阿司匹林100 mg、100毫克/次、1次/天；對照組患者給予阿司匹林100毫克/次、1次/天，聯合使用氯吡格雷片，75毫克/次、2次/天。術后1周后觀察組患者改用對照組相同方式繼續治療。

1.2.2觀察指標 對比患者手術前后的TIMI血流分級[6]、心肌灌注分級(TMPG)[6]，其中TIMI可分為4個級別，0級：冠狀動脈內無造影對比劑顯影；1級：主冠狀動脈內造影劑顯影，但是下次造影時仍有造影劑殘留，排空較為緩慢；2級：造影期間，3個心動周期后冠狀動脈內仍存在造影劑殘留；3級：造影劑在3個或以內的心動周期可完全排出。TMPG可分為4個級別，0級：心肌無造影劑進入；1級：造影劑緩慢進入心肌微血管染色不消失，排出緩慢且再次造影時仍然存在；2級：造影劑順利進入心肌血管，3個心動周期后仍有造影劑殘留；3級：造影劑在3個心動周期內可被完全排出，無殘留或延遲排空現象。同時對比術前、術后1周內患者的左室射血分數(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)，以及血小板聚集率等指標。所有患者隨診6個月隨訪，記錄他們主要心血管不良事件(MACE)及出血事件發生情況，MACE包括心肌再梗死、心源性猝死、腦卒中、急性左心衰、支架內血栓形成等，MACE發生率=(MACE發生例數/總例數)×100%；出血事件包括牙齦、鼻黏膜、顱內、泌尿道、消化道、皮下等部位出血，出血事件發生率=(出血例數/總例數)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者TIMI及TMPG分級情況對比 經過PCI，兩組患者的TIMI及TMPG分級均顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者術后的TIMI分級明顯高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者TIMI及TMPG分級情況對比

注：組內與術前相比，*P<0.05；同時間與對照組相比,#P<0.05

2.2兩組患者手術前后心功能指標及血小板聚集率對比 經過治療后，兩組患者的LVEF均明顯升高，而LVEDD及血小板聚集率均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后觀察組患者的LVEF、LVEDD、血小板聚集率均明顯優于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后心功能指標及血小板聚集率對比

注：組內與術前相比，*P<0.05；同時間與對照組相比，#P<0.05

2.3兩組患者MACE發生情況對比 觀察組患者術后6個月內出現主要心血管事件的發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(χ2=9.351，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者MACE發生情況對比

2.4兩組患者出血事件發生情況對比 兩組患者術后均有不同程度的出血情況，其中主要發生在皮下部位出血，但兩組患者的出血事件總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.367，P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者血事件發生情況對比

3 討 論

隨著AMI發生率的不斷升高，臨床上的急救方法也在不斷地完善，但始終遵循著疏通阻塞血管、盡快恢復心肌血供，最大程度保護心肌細胞的原則[7]。隨著微創技術和導管技術的發展應用，AMI患者急診PCI手術血管開通率高達90%以上，迅速恢復血流灌注以保護心肌，同時對患者損傷程度小，成為急診AMI患者最有效的治療方式[8]。而AMI患者主要是由于血小板在破裂的粥樣斑塊上聚集成血栓，從而阻塞冠狀動脈血管，因此，血小板大量激活是發生AMI的關鍵因素[9]。同時AMI患者大多合并有血脂異常，屬于血栓形成的危險因素，同時PCI術中放置支架或球囊對血管內壁的損傷會再次加劇血栓形成的風險，從而導致術后出現再發AMI、心源性猝死等MACE[10]。因此，溶栓及抗血小板治療對AMI患者必不可少，且必須貫穿在整個PCI手術過程中。

臨床上抗栓藥物主要包括環氧化酶抑制劑(阿司匹林等)、腺苷二磷酸受體拮抗劑(氯吡格雷等),以及血小板糖蛋白受體拮抗劑(替羅非班等)，而阿司匹林合并氯吡格雷是目前臨床上PCI圍術期抗血栓治療的常規方法，能獲得較好的臨床效果，氯吡格雷主要通過選擇性、不可逆性的抑制腺苷二磷酸與血小板受體結合，抑制腺苷二磷酸介導的糖蛋白活化，從而抑制血小板聚集[11]。大量研究表明，阿司匹林聯合氯吡格雷能有效降低血小板聚集，從而減少MACE發生率[12]。但氯吡格雷需要在肝臟代謝激活的情況下發揮作用，且會受到相關基因的限制和影響，患者個體差異大，并且有研究發現，部分患者存在氯吡格雷抵抗情況，使其治療效果受限，而引發MACE甚至死亡。

替格瑞洛是新型環戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，能直接與P2Y12ADP 受體結合抑制腺苷二磷酸介導下的血小板活化聚集，并且替格瑞洛產生作用不需要機體構象改變和信號傳遞，且藥物與受體間的相互作用是可逆的，在停藥后，能夠快速恢復血液中血小板的正常功能，有研究表示，臨床上抗血小板聚集可優先選擇替格瑞洛，在無法使用替格瑞洛時才推薦氯吡格雷，表現出替格瑞洛的良好療效及安全性。本研究中，觀察組患者TIMI分級明顯優于對照組，提示替格瑞洛的臨床效果更好，能夠有效溶栓并迅速清除斑塊，防止血小板聚集，同時能長久保持血管通暢。同時觀察組患者治療后LVEF、LVED及血小板聚集率均顯著優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，表明替格瑞洛抗血小板作用更理想，能夠徹底清除微小血栓，充分改善微循環，并且能夠有效改善心功能，進而提高遠期預后，結果與張鞠蕾等[13]研究結果保持一致，同時與本研究中MACE發生率與患者術后心功能指標水平及血小板聚集率高低保持一致，進一步提示替格瑞洛能夠改善患者遠期心血管結局，強化并穩定心功能狀態。而對兩種藥物引起的出血事件發生率比較，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05)，提示替格瑞洛在不增加患者出血風險的基礎上能夠獲得更佳治療效果。

綜上所述，替格瑞洛在AMI患者急診PCI中抗血小板作用更明顯，能夠迅速溶栓并恢復患者血流再灌注，能夠顯著降低遠期MACE發生率，不增加出血風險，改善遠期預后，較氯吡格雷優勢更明顯，值得臨床推廣。

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