6例子宮角胎盤植入的臨床治療分析

楊 瓊,黃 強

(中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科，重慶 400037)

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據胎盤植入子宮肌層深度，是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入，以及穿透性胎盤植入[1-2]。近年來，其發生率已高達1/533，較前升高20倍[1]。已經成為導致產后出血、 圍生期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因，是產科醫師必須面臨的臨床問題[3-4]。胎盤植入多數發生在子宮原本存在瘢痕部位，如剖宮產瘢痕處、子宮肌瘤挖除瘢痕處。臨床上有一類植入類型，植入部位為子宮角部，其治療方案有別于其他植入類型。本文對本院2016年1月至2017年4月收治的6例子宮角部胎盤植入的患者臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討該類患者的最佳治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年4月，本院共收治子宮角部胎盤植入患者6例，診斷標準依據超聲診斷、術中所見和(或)術后病理診斷。患者年齡20～35歲，中位年齡27.8歲。其中初產婦1例，經產婦5例(1例有中孕剖宮取胎史)； 3例有1次人工流產史，1例有4次人工流產史。4例患者因順產后胎盤不能剝離轉入本院(其中1例伴產后出血)，1例為中孕門診產檢發現胎盤植入子宮角并胎兒足內翻畸形收入院引產，1例剖宮產術中發現胎盤植入子宮角轉入本院。臨床表現：6例患者孕期均無特殊情況，4例表現為順產后胎盤滯留，予以促宮縮藥物、人工剝離等未能娩出胎盤，考慮胎盤植入，其中1例并發產后出血；1例剖宮產術中發現胎盤植入右側子宮角，強行人工剝離后子宮角局部肌層薄弱，給予促宮縮、縫扎子宮角、宮腔填塞紗條后轉入本院；1例于本院門診產檢發現穿透性胎盤植入右側子宮角，孕婦要求終止妊娠入院，入院后行剖宮取胎術，術中再次明確診斷。

1.2方法 4例順產后轉入本院患者均行經導管雙側子宮動脈栓塞術聯合超聲導視下清宮術。具體方法：局部麻醉下經患者右側經股動脈穿刺，成功后置入血管鞘，將造影導管插入，造影后確定血管路徑，確定預栓塞血管后注入明膠海綿顆粒栓塞，再次行數字減影血管造影術證實栓塞成功，退出造影導管，保留血管鞘，無菌敷料包扎，24 h內在超聲導視下行清宮鉗夾術，術后出血不多則拔出血管鞘，穿刺點壓迫器壓迫6 h。

2 結 果

2.1超聲表現 4例順產后轉入本院患者，治療前均行經腹聯合經陰道彩超檢查，發現患側子宮角向外隆起，內見大小不等的不均質塊影充填，界限不清，包塊內見點彩樣或細條樣血流信號，周邊見豐富血流信號，子宮角肌層變薄，最薄處均小于3.0 mm，其中2例僅見漿膜層，見圖1。1例中孕剖宮取胎患者術前超聲提示：胎盤附著于右側子宮角處，子宮角處部分肌層消失，僅見漿膜層。1例剖宮術后轉入本院患者為術中診斷，術后超聲未見胎盤。

圖1 超聲檢查

2.2治療結果 其中3例成功取出胎盤，術中出血量少，1例胎盤未能經陰道取出，出血量超過300 mL，隨即在全身麻醉下行剖宮取胎盤術聯合宮腔水囊填塞術，見圖2、3，術后該患者并發子宮角部位壞死及感染，術后17 d在全身麻醉下行子宮角切除整形術聯合盆腔粘連松解術，徹底清除子宮感染、壞死病灶，17 d后因傷口愈合不良，行腹部傷口二期縫合術，4 d后好轉出院。1例中孕患者，行剖宮取胎術，術中以止血帶捆扎子宮下段，阻斷子宮血供，人工剝離胎盤后，切除薄弱子宮角部分，縫扎好后再松止血帶，手術順利，術后3 d好轉出院。1例剖宮產術后患者行子宮動脈栓塞，術后順利取出宮腔紗條，未再發生產后出血。

2.3療效評價 4例順產患者中3例患者經雙側子宮動脈栓塞術聯合超聲導視下清宮術，治療有效，好轉出院，平均住院4.3 d；1例經雙側子宮動脈栓塞術，住院6 d，好轉。1例經剖宮取胎，住院5 d，好轉。1例經雙側子宮動脈栓塞術、超聲導視下清宮術、剖宮取胎盤術、子宮病損切除術、腹部傷口二期縫合術等治療，住院共計40 d，好轉。

圖2 術前子宮角形態 圖3 剖宮取胎盤術后

3 討 論

胎盤種植異常多因流產、多次刮宮或繼發性宮腔感染造成子宮內膜受損，使部分或全部底蛻膜缺失或原發性蛻膜發育不全，使胎盤種植于肌層。根據種植的深度可分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[5]。胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和(或)MRI征象，最終確診需要根據術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷[6]。

對于胎盤植入的處理，ACOG的專家共識指出，建議不要試圖剝離胎盤以免導致大量出血，主張連同子宮切除[7]。2015年我國的《胎盤植入診治指南》指出，在充分知情同意的情況下，胎盤可以原位保留，嚴密監測，必要時切除子宮；也可以直接行子宮切除[8]。子宮角部胎盤植入是胎盤植入里面較為特殊的一種類型，目前相關的文獻資料和經驗較少。其特殊在于，因子宮角與附件相連，血供豐富，部分血供來源于卵巢動脈分支；此外，子宮角部分肌層薄弱，胎盤自然排出更為困難，即便剝離也易導致收縮乏力,出血較多，人為剝離胎盤還可導致子宮穿孔破裂。因此，臨床結局視子宮角部肌層厚度有所不同。本文中4例經導管子宮動脈栓塞術聯合超聲導視下清宮術處理，成功3例，失敗1例，后經開腹手術證實為穿透性胎盤植入子宮角，對比其胎盤植入深度及孕產次不同，手術失敗者既往有孕產史、此次胎盤植入子宮角呈穿透性，子宮角處僅剩漿膜層，無肌層組織，無法鉗夾出胎盤，最終采用開腹手術取出胎盤，而植入部位、深度、孕產次類似的中孕患者，采用剖宮取胎術，術中剝離胎盤后，修剪重塑子宮角，手術成功，患者以較小的創傷，更短的住院日出院，對于足月剖宮產亦可同樣處理。可見，子宮角肌層厚度不同，采用同樣的方法處理得到的結果也不同。有文獻報道，對于術中發現的胎盤植入，可予甲氨蝶呤保守治療，但對于子宮角肌層缺失者，最終仍需進行二次開腹剖宮取胎盤術治療[9]。對于經陰道取胎盤失敗或肌層完全消失的患者，建議直接剖宮取胎盤，術中同時對子宮角部位的薄弱組織做適當修剪整形。

目前，子宮動脈栓塞術是保守治療產后大出血的有效方法，通過阻斷子宮大部分血供后再行清宮術，不僅能減少術中出血和保留子宮，術后還能使產婦恢復月經并有可能保留生育功能。對于胎盤植入子宮角，子宮肌層有一定厚度者，產前一般很難診斷子宮角胎盤植入，易漏診也易誤診，對該類患者，經陰道順產后不必急于開腹取胎盤，可嘗試介入后或以介入做后盾的情況下嘗試經陰道鉗夾胎盤組織。本組病例中4例有3例成功。

綜上所述，對于產前已診斷胎盤植入子宮角者，建議行剖宮產術，術中人工剝離胎盤后，據情況對子宮角部位的薄弱組織可做適當修剪整形。對于產前未診斷者，已經陰道分娩，子宮角肌層有一定厚度者，可首選經導管子宮動脈栓塞術聯合清宮術；子宮角肌層缺失者，可首選經腹剖宮取胎盤術。當然，尚需積累更大樣本量、甚至通過多中心臨床研究來進一步制訂該類患者的合理治療方案。

[1]WU S,KOCHERGINSKY M，HIBBARD J U.Abnormal placentation：twenty year analysis[J]．Am J Obstet Gynecol，2005,192(5)：1458-1461.

[2]陳敦金，蘇春宏．胎盤植入[M].長沙：湖南科技出版社，2013：2．

[3]KASSEM G A．ALZAHRANI A K.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta aeereta：three years of experience with a two consultant approach[J]．Int J Womens Health,2013(5)：803-810.

[4]MHYRE J M，SHILKRUT A，KUKLINA E,et al．Massive blood transfusion during spitalization for delivery in New York State，1998-007[J]．Obstet Gynecol，2013，122(6)：1288-1294.

[5] 張為遠.中華圍產醫學[M]．北京：人民衛生出版社，2012：470.

[6] WORTMAN A C，ALEXANDER J M.Placenta accreta，increta，and percrcta[J]．Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40(1)：137-154.

[7]ACOG Committee Opinion.Number 266,January 2002:placenta accreta[J].Obstet Gynecol,2002(99):169-170.

[8]楊慧霞,陳敦金.胎盤植入診治指南[J].中華圍產醫學雜志,2015,18(7):481-485.

[9]王希，黎芝，易輝蘭.胎盤植入37例臨床分析[J].中外醫學研究,2014,12(7):12-13.