體位在口服甘露醇結(jié)合多層螺旋CT小腸造影中的應(yīng)用

邱永友，陳建春，陳 銘，蒲書譯，蔡映紅，林秀瓊

東莞市清溪醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523660

小腸由于腸管較長，走形彎曲給小腸疾病的檢查和診斷帶來難度[1-2]。傳統(tǒng)檢查方法由于檢查特異性準(zhǔn)確性低，操作復(fù)雜，病人耐受性低，而且不能觀察腸腔外病變。致使臨床漏診、誤診率較高，臨床診療比較困難[3-4]。隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用和后處理軟件不斷發(fā)展，MSCT橫斷位結(jié)合多平面重建技術(shù)的應(yīng)用在腸道病變的研究逐漸深入，不僅可以直接顯示病變腸管的增厚和強(qiáng)化，而且還可以發(fā)現(xiàn)腸腔外周圍毗鄰臟器及淋巴結(jié)表現(xiàn)[5-6]。本文就口服2.5%等滲甘露醇再結(jié)合MSCT掃描和多平面重建及體位的選擇，探討對小腸病變診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集本院2016年4月～2017年12月與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年6～12月小腸患者病例70例均行CT平掃+增強(qiáng)掃描，其中男性39例，女性31例；年齡16～77歲，平均44歲。經(jīng)臨床及電子內(nèi)鏡病理證實(shí)35例，小腸克羅恩病13例，回盲部結(jié)核7例，小腸間質(zhì)瘤6例，小腸淋巴瘤5例，十二指腸乳頭狀瘤2例，十二指腸癌2例。臨床表現(xiàn)為腹部不適、便血等癥狀。

1.2 腸道準(zhǔn)備

患者檢查前48 h進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，前12 h內(nèi)禁食，口服番瀉葉10 g以清潔腸道，當(dāng)天檢查前6 h嚴(yán)禁進(jìn)食，掃描前60 min口服2.5%等滲甘露醇溶液2000 mL（20%甘露醇250 mL與溫開水1750 mL按1:7的比例配制），分段法緩慢口服，每隔15 min口服1次，每次約400～500 mL，掃描前口服400～500 mL以充盈胃和十二指腸，共4次服完以充分充盈腸道。掃描前10～15 min靜脈注射654-2，減低小腸的蠕動(dòng)。

1.3 設(shè)備技術(shù)與掃描方法

本組采用兩家醫(yī)院資料，機(jī)器為東芝16排Activion型及64排Aguilion型螺旋CT，設(shè)置參數(shù)位120 kV，220～350 mAs，層厚5 mm，螺距1.0，掃描矩陣512×512。病人隨機(jī)分2組，35例采取仰臥位，35例采取俯臥位。掃描范圍從膈頂恥骨聯(lián)合上緣。增強(qiáng)采用對比劑300 mg/mL碘海醇100 mL，以3 mL/s行雙期掃描，動(dòng)脈期從注射對比劑后28 s、靜脈期從58 s開始掃描。原始圖像傳至圖像工作站后，進(jìn)行后處理，多平面重建、多方位進(jìn)行觀察。

1.4 圖像分析

由兩位副主任醫(yī)師或/及高年資主治醫(yī)師閱片，對小腸CT造影進(jìn)行分析。（1）評價(jià)腸管充盈情況，分為充盈滿意，所有腸管有大量充盈；充盈較滿意，大部分腸管充盈；充盈欠佳，較少充盈；（2）通過橫斷位及多平面重建，分析腸黏膜、腸壁異常強(qiáng)化，腹腔淋巴結(jié)等征象作出診斷。

2 結(jié)果

70例患者均行多層螺旋CT小腸造影（MSCTE）檢查，62例充盈良好，8例充盈欠佳，無明顯不良反應(yīng)，5例出現(xiàn)輕度腹瀉。俯臥位35例，充盈滿意33例，腸壁及腸黏膜顯示滿意31例，病變及腹腔淋巴結(jié)、腸系膜血管顯示滿意15例。影像表現(xiàn)為軸位腸管位于腹腔前方，符合正常腸管走行（圖1A），冠狀位顯示非常密集的腸管充盈良好，逐漸稀疏，腸管相對鋪開、拉直、展開（圖1B）。

仰臥位35例，充盈滿意29例，腸壁及腸黏膜顯示滿意23例，病變及腹腔淋巴結(jié)、腸系膜血管顯示滿意10例。影像表現(xiàn)為軸位腸管向脊柱兩側(cè)分散、彎曲，圖1C冠狀位顯示密集的腸管相對分散、彎曲（圖1D）。70例患者中，小腸克羅恩13例，小腸結(jié)核7例，小腸間質(zhì)瘤6例，小腸淋巴瘤5例，十二指腸乳頭狀瘤2例，十二指腸癌2例。

圖1 俯臥位及仰臥位小腸影像表現(xiàn)

小腸克羅恩13例：病變呈節(jié)段性分布，可單獨(dú)累及空腸或回腸（圖2A），MPR冠狀位重建，表現(xiàn)為腸壁增厚，腸壁黏膜明顯強(qiáng)化，周圍脂肪渾濁，小腸間見瘺道形成圖2B，系膜側(cè)小血管增多呈梳齒樣排列（梳齒征，圖2C）。小腸結(jié)核7例：回盲部腸壁明顯增厚，厚度不均，腸腔狹窄，增強(qiáng)后增厚內(nèi)壁明顯環(huán)形強(qiáng)化，周圍見多個(gè)淋巴結(jié)（圖3）。

圖2 小腸克羅恩病

圖3 小腸結(jié)核

3 討論

MSCTE同時(shí)具備了口服鋇劑小腸造影及常規(guī)CT的優(yōu)點(diǎn)，費(fèi)用適中，操作簡單方便，患者容易接受。檢查前口服2.5%甘露醇2000 mL使腸道充分充盈，使病變顯示清晰、腸壁病變及周圍臟器侵犯情況，以及淋巴結(jié)與血管的鑒別[7-8]。

3.1 小腸MSCTE具體操作過程及注意事項(xiàng)

小腸是否清潔良好、完全充盈是MSCTE檢查的關(guān)鍵，提前48 h準(zhǔn)備腸道的清潔效果明顯好于24 h準(zhǔn)備的效果，提前48 h進(jìn)軟食或半流質(zhì)，減少腸腔內(nèi)食物殘?jiān)鼫簦僭?2 h前口服番瀉葉均可以使患者腸道清潔效果令人滿意。

選擇口服造影劑正確的時(shí)間使小腸得到充分的充盈。對比劑在小腸最佳充盈時(shí)間為：空腸5～10 min，近端回腸10～20 min，回盲部為25 min，結(jié)腸為35～45 min[9-10]。因此每隔15 min左右口服1次符合小腸的充盈時(shí)間，同時(shí)在掃描前10 min注射654-2，既可以抑制腸道的蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影，又可以使造影劑停留在小腸內(nèi)的時(shí)間延長，避免過早進(jìn)入結(jié)腸。因?yàn)榛孛げ堪l(fā)病率高，充分顯示回盲部是非常必要的[11-12]。2.5%甘露醇為等滲液，口服后不容易被腸道吸收，幾乎無任何副作用。但本組有5例有輕微腹瀉，本研究認(rèn)為可能與造影劑的配制方法有關(guān)，使用粉劑甘露醇配制成2.5%等滲液可能減少腹瀉的發(fā)生率。也有人償試在口服過程中加產(chǎn)氣粉6 g，腹脹腹瀉癥狀有所改善[7]。

3.2 小腸MSCTE體位的選擇

不同體位對小腸的顯示存在差異性[11]。俯臥位比仰臥位有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）對腸管分布的影響，俯臥位因腹壁柔軟加上重力作用，腸管容易平鋪、拉直。仰臥位因后背腰大肌、腹腔臟器等因素不易使腸管平鋪、拉直，不利于觀察[13]。（2）俯臥位對呼吸的影響，俯臥位時(shí)頭頸部稍墊高，使胸部放松，有利于胸式呼吸，延長屏氣時(shí)間，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量。（3）俯臥位對胃形成一定的壓力，檢查前10 min再口服400～500 mL，更有利于十二指腸、空腸充盈。（4）俯臥位不足之處，相對于仰臥位來說，部分病人不適應(yīng)，需要耐心解釋，使病人理解、配合。同時(shí)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)抬高頭頸部，有利于病人呼吸，減少呼吸偽影發(fā)生。

3.3 增強(qiáng)掃描和后處理的選擇

本組研究表明，MSCTE強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的重要性，動(dòng)脈期28 s開始掃描對小腸黏膜的顯示非常重要，如克羅恩病黏膜異常強(qiáng)化，腸壁的分層強(qiáng)化提示急性炎癥期[14-15]。橫斷位結(jié)合MPR冠狀位重建技術(shù)對小腸病變的定位明顯優(yōu)于橫斷位，冠狀位可以清晰顯示病灶的位置、形態(tài)，能詳細(xì)顯示腸壁增厚及腸壁外浸潤情況、腹腔淋巴結(jié)、腸系膜血管[16-17]。如克羅恩病的階段性分布、梳齒征及腸穿孔內(nèi)瘺的形成，病灶周圍脂肪密度增高，都能得到準(zhǔn)確的顯示[18]。對于小腸良惡性腫瘤的鑒別有一定的幫助，對于腸系膜血管及淋巴結(jié)增大，以MPR冠狀位圖像尤其重要，更容易顯示。這些征象有利于臨床手術(shù)指征的掌握[19-20]。

總之，本研究表明通過口服2.5%等滲甘露醇能使小腸充盈滿意。俯臥位在檢查中更有價(jià)值，小腸充盈更加滿意，圖像更加清晰，有利于小腸疾病的定位和定性診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

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