兒童肥胖并發脂肪肝的危險因素分析

趙康路，居紅珍

浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江 義烏 322000

近年來兒童代謝綜合征發病率逐年增高。在中國，兒童超重和肥胖每年升高的比例分別約為0.27%～0.63%和0.10%～0.58%[1]。肥胖是代謝綜合征的危險因素，可以引起脂肪肝、糖尿病等。兒童脂肪肝的發病率近年來逐漸增高[2]。肥胖兒童與非肥胖兒童相比，更容易出現脂肪肝。研究顯示，非肥胖兒童每年脂肪肝的發病率約為0.1%，而肥胖兒童的每年發病率達到了1.8%[3]。脂肪肝早期可以通過改善生活方式得到逆轉，而晚期的脂肪肝可以進展為脂肪肝相關性肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌，因此對脂肪肝做到早期診斷和干預，顯得尤為重要。明確脂肪肝的危險因素有利于做到對脂肪肝的早期干預。有研究顯示飲食習慣、父母親肥胖遺傳史和進食速度等都在脂肪肝的發生中起到重要作用[4-5]，但是肥胖兒童發生脂肪肝的潛在危險因素仍有很多，有待于進一步研究。本次研究目的是分析肥胖兒童中可能發展為脂肪肝的危險因素，進而對脂肪肝的早期發現和干預提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

共搜集186例2014年1月～2016年12月在某三甲醫院住院的年齡小于16歲的肥胖兒童，肥胖兒童人群被分成單純肥胖組和肥胖合并脂肪肝組，本研究得到了倫理委員會的認可，所有入組的患者家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）肥胖癥：以體質量指數（BMI）為指標，采用既往文獻報道超重、肥胖篩查界值點為診斷標準，BMI大于同年齡同性別2個標準差診斷為肥胖癥[6]；（2）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：根據2012年美國NAFLD診療指南[7]，肝臟影像學的表現符合彌漫性脂肪肝且無其它明確肝損傷因素所致，診斷為NAFLD。本文在研究過程中以肝臟B超發現脂肪肝，且除外病毒性肝炎、藥物性肝損傷、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病定義為脂肪肝；（3）年齡小于16歲；（4）無導致繼發肥胖的疾病。

排除標準：（1）病歷資料不完整；（2）住院期間存在二甲雙胍、護肝藥治療等混雜因素。

1.3 臨床評估和研究方法

臨床評估參考已有文獻報道的方法進行[8]。專業研究人員記錄了研究對象的人口學數據、病史和健康習慣。研究對象均在僅穿輕薄衣服、不穿鞋子的狀態下測量體質量。BMI的計算方式為體質量除以身高的平方。使用無彈性刻度軟尺在經過髂前上棘與肋骨之間最窄的水平測量腰圍。 采集每個研究對象隔夜空腹血液標本，分離血清檢測，無冰凍保持過程。按照標準方案，通過Hitachi 7600自動分析儀（Hitachi，日本東京）測量生物化學值，包括肝酶，血清脂質，葡萄糖和尿酸。體內平衡模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）的計算方法如下: HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mU/L）/22.5。HOMA-IR大于1 mmol/L×mU/L2認為存在胰島素抵抗[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析。單樣本K-S檢驗進行數據正態檢測。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態分布的劑量資料采用中位數、最小值、最大值表示，比較分析采用兩獨立樣本的非參數檢驗，計數資料采用例數和百分比表示，比較分析采用卡方檢驗。危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

納入研究對象186例，單純肥胖組93例，年齡1～16歲，中位年齡9歲，男性54例，BMI為 25.5±3.4 kg/m2，腰圍為83.5±11.5 cm。肥胖合并脂肪肝組93例，年齡7～16歲，中位年齡12歲，男性73例，BMI為28.1±3.7 kg/m2，腰圍為92.0±9.9 cm。與單純肥胖組相比，肥胖合并脂肪肝組的年齡較大，男性比例較高，BMI、腰圍升高，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況和代謝特點比較（n=93）

2.2 脂肪肝危險因素分析

本研究采用多分類自變量二元Logistic回歸分析性別、年齡、BMI、腰圍、HOMA-IR、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C、）尿酸與脂肪肝的關系。結果顯示，年齡、HOMA-IR和尿酸是肥胖兒童脂肪肝發生的危險因素（OR＞1,95%CI＞1,P＜0.05）。回歸方程如下：Y（脂肪肝的危險因素）=0.525×性別（男性）+0.201×年齡（歲）+0.065×BMI（kg/m2）+0.105×HOMA-IR（mmol mU/L2）+0.165×TG（mmol/L）-0.468×TC（mmol/L）+1.191×HDL-C（mmol/L）+0.369×LDL-C（mmol/L）+0.004×UA（μmol/L）（表2）。

表2 肥胖兒童脂肪肝危險因素分析

3 討論

近年來，人們對兒童非酒精性脂肪性肝病的關注越來越多[10-12]。研究發現肥胖是兒童非酒精性脂肪性肝病發病的最常見危險因素，并且兒童非酒精性脂肪性肝病的發病率隨著兒童肥胖發生率的升高而逐年升高，己成為兒童最常見的肝病[13-14]。本研究顯示男性、年齡較大的肥胖兒童更容易進展為脂肪肝，和單純肥胖兒童比較，合并脂肪肝的兒童腰圍、BMI更大。危險因素分析顯示年齡、HOMA-IR和尿酸是肥胖兒童并發脂肪肝的危險因素。因此，在對肥胖兒童篩查脂肪肝時，除了肝臟B超和肝功能，還應常規檢測尿酸和HOMA-IR相關指標，有助于判斷脂肪肝的發生及進展情況。

有研究對158例單純性肥胖兒童的研究顯示和代謝正常的肥胖兒童比較，代謝異常的肥胖兒童BMI、腰臀比有差異，甘油三酯，谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶的水平明顯偏高[15]。一項對117兒童的研究發現男性、腰圍、BMI較大的兒童更容易出現脂肪肝[16]。本研究對183例肥胖兒童進行分析，發現與單純肥胖組相比，肥胖合并脂肪肝組的年齡較大，男性比例較高，BMI、腰圍升高。由此表明肥胖兒童中，年齡較大的男性兒童如果伴有較大的腰圍、BMI，則更容易出現脂肪肝，需要重點篩查和關注，盡可能做到早期發現和干預。

本研究單因素Logistic回歸分析顯示年齡、HOMA-IR和尿酸是肥胖兒童發展為脂肪肝的危險因素。提示長時間的持續肥胖可能是脂肪肝發生的基礎，及早對肥胖兒童實施干預措施可能阻止其進一步發展成脂肪性肝病。此外，在篩查脂肪肝時，可以常規檢測尿酸和HOMA-IR，對于判斷脂肪肝的發生預測作用。尿酸是代謝綜合征的另一組分，已有研究顯示血清尿酸的水平與NAFLD的發病明顯相關[17]，而代謝綜合征的嚴重程度可以通過監測血清尿酸的水平進行預測[18]。此前已有研究發現血糖、TNF-α、腹部肥胖、高血壓等因素也與脂肪肝的發生發展有關[19-21]。

兒童非酒精性脂肪性肝病的發病機制尚不明確，可能類似于成人非酒精性脂肪性肝病的發病機制，主要是發生胰島素抵抗和脂質代謝異常[22-24]。肝細胞對胰島素產生抵抗，導致肝臟對糖、脂肪的代謝紊亂。二甲雙胍在改善脂胰島素抵抗的同時，肝功能指標也得到改善[25]。胰島素抵抗程度越重，肝臟脂肪含量越高。蓄積的肝脂肪又進一步加重胰島素抵抗，形成惡性循環。肝臟中游離脂肪酸可損害肝細胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起肝細胞脂肪變性、壞死甚至出現纖維化等改變。內臟脂肪細胞分泌TNF-α明顯增加，而脂聯素分泌降低，兩者共同作用促進肝內脂肪蓄積。本次研究也發現胰島素抵抗是脂肪肝發生的危險因素，這也進一步驗證了胰島素抵抗在脂肪肝的發生發展過程中起著重要的作用。

綜上所述，肥胖兒童人群中，男性、年齡較大的兒童更容易出現脂肪肝，尿酸、HOMA-IR是脂肪肝的危險因素，可以預測脂肪肝的發生因此，對肥胖兒童，除了需要常規進行肝臟B超和肝功能檢查外，還需要檢測尿酸和血糖、胰島素等指標。尤其對于肥胖時間較長、年齡較大、男孩肥胖患兒更應提高警惕。早期及時對肥胖兒童進行干預是預防脂肪肝發生的關鍵因素。

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