老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地的可行性探討

張瑋 李玟嘉 任延平

摘要：執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的必經(jīng)階段，其中全科醫(yī)師培訓(xùn)不同于專(zhuān)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其培訓(xùn)模式有待進(jìn)一步探討。由于分級(jí)診療的推進(jìn)，對(duì)慢性病管理的重視，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性逐步顯現(xiàn)。但是由于承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的三級(jí)甲等醫(yī)院采用分科管理模式，缺乏全科醫(yī)師培訓(xùn)需要的臨床實(shí)踐環(huán)境。而老年醫(yī)學(xué)由于老年患者的疾病特點(diǎn)，決定其更多強(qiáng)調(diào)共病管理，強(qiáng)調(diào)精神心理疾病干預(yù)，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)功能狀態(tài)提高生活質(zhì)量。三級(jí)甲等醫(yī)院中老年科收治患者與全科醫(yī)生實(shí)際工作中面對(duì)的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫(yī)學(xué)治療理念是高度契合的。綜上所述，老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地值得推薦。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)；老年醫(yī)學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）15-0188-02

一、加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)的新型醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，它以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，防治與保健一體化，為人們提供主動(dòng)的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)師的知識(shí)范疇包括臨床醫(yī)學(xué)，但不限于臨床醫(yī)學(xué)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家，全科醫(yī)師占總醫(yī)師比例的30%—50%，我國(guó)目前從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數(shù)的8%。按最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國(guó)5億城市人口至少需要16萬(wàn)名全科醫(yī)生。由于全科醫(yī)學(xué)的特殊性，需要從業(yè)者有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、社會(huì)學(xué)知識(shí)、人文知識(shí)等，而現(xiàn)有全科醫(yī)生多數(shù)僅接受過(guò)中專(zhuān)及大專(zhuān)教育，難以滿足這個(gè)專(zhuān)業(yè)的要求。全科醫(yī)師人數(shù)少，從業(yè)人員知識(shí)水平偏低，在一定程度上導(dǎo)致患者在基層醫(yī)院就診率低。因此，提高全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平及綜合素質(zhì)是促進(jìn)“分級(jí)診療”落到實(shí)處的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前開(kāi)展的面向臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)后進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)，使其更好的適應(yīng)今后的臨床工作。而大部分畢業(yè)生將來(lái)的工作地點(diǎn)在基層醫(yī)院，因此稱(chēng)其為全科醫(yī)生，由于全科醫(yī)學(xué)不同于其他臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育，在培訓(xùn)過(guò)程中需要將全科理論貫穿始終。

二、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)及目前存在的問(wèn)題

由于全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，要求全科醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)外，還需要預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和相關(guān)人文學(xué)科，同時(shí)需要具備將以上這些知識(shí)融會(huì)貫通，以整體觀念評(píng)估患者的能力。臨床專(zhuān)科治療以疾病管理為中心，而全科醫(yī)師的工作主要是健康管理，這就決定了以培養(yǎng)全科醫(yī)生為目的的規(guī)范化培訓(xùn)需要有不同的培養(yǎng)計(jì)劃。全科醫(yī)師所面對(duì)的患者來(lái)自于社區(qū)，尤其以老年人居多，他們可能同時(shí)身患數(shù)種疾病，可能存在嚴(yán)重的隱匿病情，可能存在心理問(wèn)題，這些都需要全科醫(yī)師有全面的知識(shí)、快速地診斷與鑒別診斷能力、心理調(diào)節(jié)能力、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診能力等。英國(guó)全科醫(yī)師畢業(yè)后接受教育的目的除了與疾病相關(guān)的目標(biāo)外，還有與病人相關(guān)的目標(biāo)、與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo)等，可見(jiàn)全科醫(yī)師畢業(yè)后的培訓(xùn)不應(yīng)該僅僅局限于醫(yī)學(xué)知識(shí)的進(jìn)一步深化。而多數(shù)承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的三級(jí)甲等醫(yī)院并未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，原因在于，不符合三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)分科室的管理模式，因此培訓(xùn)教師大多數(shù)都是專(zhuān)科醫(yī)師，這使得多數(shù)臨床教師既缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)與專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)一樣。

三、老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)

人體各臟器老化及退行性變是一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，在這一過(guò)程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)，常常是老年科醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問(wèn)題，又不單單是單一專(zhuān)科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應(yīng)的要求在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中與專(zhuān)科的教學(xué)實(shí)踐有所區(qū)別、有所強(qiáng)調(diào)、有所轉(zhuǎn)變，更多強(qiáng)調(diào)共病管理，強(qiáng)調(diào)精神心理疾病干預(yù)，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)功能狀態(tài)提高生活質(zhì)量。

共病管理作為當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的重要理念于2012年由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)正式提出，并發(fā)布臨床指南。作為指導(dǎo)老年醫(yī)學(xué)共病管理的臨床準(zhǔn)則，該指南著重指出在老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，要首先對(duì)老年患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，并尊重老年患者自身的意愿，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合應(yīng)用藥物和非藥物治療的方法管理共病，以期獲得較好的療效。國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)中也越來(lái)越重視全科思維下的共病管理的病歷學(xué)習(xí)。

隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化，老年人的心理特征變化越來(lái)越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營(yíng)養(yǎng)，卻忽略了心理健康。老年抑郁焦慮、腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)精神問(wèn)題發(fā)病率明顯增高。老年病治療需要更多的關(guān)注老年患者的精神心理狀態(tài)。老年醫(yī)學(xué)已從以疾病為中心的傳統(tǒng)的亞專(zhuān)科單純疾病診療模式轉(zhuǎn)向以老年患者為中心的個(gè)體化綜合性照護(hù)服務(wù)模式，同時(shí)還要更多的關(guān)注老年患者的精神心理狀態(tài)。老年醫(yī)學(xué)的診療觀強(qiáng)調(diào)綜合分析患者的健康需求和心理需求，具備整體性和系統(tǒng)性、連續(xù)性和有效性以及多學(xué)科的協(xié)作性。其宗旨是為老年患者提供全面、合理的醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，最大限度地維持和恢復(fù)患者的功能狀態(tài)和提高患者的生活質(zhì)量。

住院老年患者中的很大比例為慢性病和共病狀態(tài)，軀體疾病與精神疾病并存多見(jiàn)，老年綜合征多見(jiàn)。同一疾病可能表現(xiàn)完全不同，伴隨的疾病也差別很大，這就要求老年病醫(yī)師需要更多的關(guān)注患者院前、院后的生活狀態(tài)和精神心理狀態(tài)，以全科思維進(jìn)行診療，以此來(lái)保證治療效果。由此可見(jiàn)，三級(jí)甲等醫(yī)院的中老年科不僅僅是收治患者與全科醫(yī)生實(shí)際工作中面對(duì)的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫(yī)學(xué)治療理念是高度契合的。

此外，承擔(dān)規(guī)培任務(wù)的三甲級(jí)等醫(yī)院多為教學(xué)醫(yī)院，規(guī)培教師多擔(dān)任本科生及研究生的教學(xué)任務(wù)，有較強(qiáng)的帶教意識(shí)，具備更多的學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)。對(duì)于專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的知識(shí)庫(kù)不斷更新，可以更好的引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)其獲取新知識(shí)的能力。目前老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)已將共病管理、綜合評(píng)估和全科理念貫穿始終。三甲醫(yī)院老年科醫(yī)師既是全科診療模式的實(shí)踐者，又是全科診療理念的傳播者。

四、老年科作為全科規(guī)范化培訓(xùn)基地的優(yōu)勢(shì)

隨著老齡化和現(xiàn)代化的生活方式發(fā)生了重大的變化，我國(guó)的疾病譜系發(fā)生了變化，慢性病成為死亡的主要原因，取代了傳染病，因此對(duì)于能夠長(zhǎng)期從事慢性病管理的全科醫(yī)師的需求量激增。由于全科醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象、治療理念高度重合，因此將老年科作為全科規(guī)范化培訓(xùn)的基地有著天然的優(yōu)勢(shì)：（1）老年科收治患者不同于其他專(zhuān)科患者，規(guī)培學(xué)員可以更好的了解慢性病和共病狀態(tài)，作為以疾病為中心的基礎(chǔ)理論教學(xué)、臨床實(shí)踐以及專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)的有力補(bǔ)充。（2）先進(jìn)的老年病學(xué)診療理念與全科醫(yī)學(xué)診療理念高度契合，通過(guò)老年科的臨床實(shí)踐，規(guī)培學(xué)員可以加深全科醫(yī)學(xué)的理念，從實(shí)踐中看到全科診療的優(yōu)勢(shì)。（3）我國(guó)現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采取的是區(qū)域性中心培訓(xùn)，規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解專(zhuān)業(yè)理念。除此以外，規(guī)培結(jié)束后將成為分級(jí)診療模式在基層的具體實(shí)施者。對(duì)于社區(qū)患者，特別是長(zhǎng)期隨訪的多病老年患者，三級(jí)甲等醫(yī)院老年科是其向上級(jí)轉(zhuǎn)診的目標(biāo)科室。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)與規(guī)培教員建立的聯(lián)系，可以成為雙向轉(zhuǎn)診的橋梁，這個(gè)橋梁有助于完成真正意義上的以防為主，防治與保健一體化的全科診療模式。

由于老年醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)以及目前我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，將老年醫(yī)學(xué)科作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地是一種切實(shí)可行的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。在此基礎(chǔ)上設(shè)立社區(qū)培訓(xùn)基地完成公共衛(wèi)生知識(shí)學(xué)習(xí)，有望最大限度的將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)貼近工作實(shí)踐需求。當(dāng)然，將老年醫(yī)學(xué)科作為培訓(xùn)基地后的教學(xué)質(zhì)量還需要進(jìn)一步的教改課題論證，在實(shí)踐中逐步完善培訓(xùn)模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]祝麗玲，張藝瀠，王佐卿，王樹(shù)山，徐素萍.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，（3）.

[2]王文新.談發(fā)展我國(guó)全科醫(yī)學(xué)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，1996，（1）.