病毒性腦炎患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素分析

仇 莉，劉曉鳴

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)是兒童時期神經(jīng)系統(tǒng)中比較常見的感染性性疾病，常引起神經(jīng)細(xì)胞的炎癥、水腫、壞死等改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、驚厥、意識障礙等，可通過臨床表現(xiàn)、腦脊液化驗、腦電圖及CT來診斷[1，2]。不同的VE患者病情輕重不等，輕者預(yù)后良好，重者可有癲癇、視力、聽力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智能遲緩后遺癥等，甚至死亡[3，4]。本研究采用回顧性研究分析本院收治的375例VE患兒的臨床資料，探討影響VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2014年1月至2017年3月收治的375例VE患兒，其中男228例，女147例，年齡4月～13歲，平均(7.75±2.34)歲，住院病程3～10天，平均(6.58±2.16)天。小兒病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：發(fā)熱、頭痛、全身不適等急性、亞急性感染癥狀；精神改變、神志異常、偏癱失語或彌漫性腦炎癥狀；腦膜刺激及顱高壓癥狀；其它部位病毒感染史或流行病學(xué)接觸史；腦脊液生化、腦電圖、腦CT或磁共振成像(MRI)等檢查異常；腦脊液檢出病毒抗原或特異性抗體。符合上述項目3項或以上，經(jīng)綜合分析后確診，需排除顱內(nèi)腫瘤、腦血管病變、細(xì)菌性、結(jié)核性、中毒性及代謝性腦病等可解釋臨床癥狀體征的潛在疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)入院后經(jīng)實驗室檢查及臨床表現(xiàn)確診VE；(2)具有完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)年齡在14周歲以上，有精神病、神經(jīng)病史；(2)合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(3)預(yù)后情況不明確者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：采用回顧性研究，記錄本院375例VE患兒，出院時均應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分量表進(jìn)行評估[8]，其中格拉斯哥預(yù)后評分l、2、3、4級為死亡、植物狀態(tài)、嚴(yán)重殘疾、中度殘疾，共111例，為預(yù)后不良組；格拉斯哥預(yù)后評分5級為恢復(fù)良好(或僅有輕微后遺癥、不影響生活)，共264例，為預(yù)后良好組。分別記錄兩組VE患兒臨床癥狀體征和理化檢查指標(biāo)，如性別、年齡、精神行為狀態(tài)、意識狀態(tài)、癇樣發(fā)作次數(shù)、腦電圖情況、腦CT結(jié)果、腦脊液檢查結(jié)果、腦MRI結(jié)果、病變部位、病灶數(shù)量等，并進(jìn)行比較，分析影響VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計處理軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良相關(guān)因素單因素分析結(jié)果：兩組VE患兒出現(xiàn)預(yù)后的12個不良相關(guān)因素經(jīng)χ2檢驗后，其中意識狀態(tài)是否異常、是否有反復(fù)癇樣發(fā)作、腦CT是否正常、腦MRI是否正常、腦脊液檢查是否正常、病變部位和病灶是否多發(fā)這7個相關(guān)因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組性別、年齡、腦膜刺激征、腦電圖是否正常這5個變量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良相關(guān)因素單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良相關(guān)多因素分析結(jié)果：經(jīng)Logistic回歸分析，VE患兒意識狀態(tài)異常、反復(fù)癇樣發(fā)作、腦CT異常、腦MRI異常、多發(fā)病灶(OR=2.64；95%CI，1.31～5.30)會增加VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的發(fā)生率，是影響VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素，見表2。

表2 375例VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良相關(guān)因素多因素分析結(jié)果

3 討論

VE作為一種兒科常見病，會造成患兒腦組織出現(xiàn)充血水腫、壞死、腦功能永久損害等病理性變化，是極大威脅兒童生命健康的嚴(yán)重感染性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[9]。VE的發(fā)病機制尚未完全得到認(rèn)識，目前學(xué)界普遍認(rèn)為病毒性腦炎的發(fā)生主要和病毒感染后的機體免疫功能異常有關(guān)。由于VE的病原體有不同種類[10]，因此臨床上常常難以檢查出準(zhǔn)確具體的病毒類型，而且該病在初發(fā)時患兒并沒有表現(xiàn)出特異性癥狀，臨床人員沒有可以借鑒的一致性診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要根據(jù)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查、生化檢查等手段輔助確診，這樣就導(dǎo)致該病的檢查和治療常常被延誤，患兒病情持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致腦功能損害、殘疾甚至死亡，預(yù)后患兒也容易由于治療不及時、病情嚴(yán)重而留下后遺癥[11，12]。本研究對影響病毒性腦炎患兒預(yù)后恢復(fù)的風(fēng)險因素進(jìn)行評估，篩選出與預(yù)后恢復(fù)密切相關(guān)的因素，以此指導(dǎo)臨床治療過程中對患兒的早期識別和治療過程，降低患兒不良預(yù)后的發(fā)生率。

格拉斯哥預(yù)后評分量表是臨床上普遍使用意識狀態(tài)評價量表，本文在觀察中發(fā)現(xiàn)意識障礙狀態(tài)持續(xù)時間越長，嚴(yán)重程度越高的患兒預(yù)后越差，這一結(jié)果其他文獻(xiàn)中臨床人員與學(xué)者觀察的結(jié)論一致[13]。大腦皮質(zhì)異常放電會引起患兒癇樣發(fā)作反應(yīng)，兩次以上的癇樣發(fā)作反應(yīng)說明患兒大腦實質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了大面積受損，對大腦功能造成了嚴(yán)重?fù)p害，對患兒預(yù)后不利[14]。腦CT和腦MRI作為一種輔助診斷手段，能夠直觀地顯示腦組織受損傷的情況，本研究中預(yù)后恢復(fù)較差的患兒較之預(yù)后良好的其腦CT和腦MRI顯示損傷嚴(yán)重，預(yù)后較差的患兒腦部影像都有多于2個的大面積高密度、低密度病灶。文獻(xiàn)報告顯示腦干異常的患兒預(yù)后相比額葉、顳葉異常的患兒更差[15]，本研究中對這三個部位損傷的患兒進(jìn)行了觀察，其結(jié)果與文獻(xiàn)報告基本一致。

在本次臨床研究中，選擇了12個相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，以下7個相關(guān)因素：意識狀態(tài)是否異常、是否有反復(fù)癇樣發(fā)作、腦CT是否正常、腦MRI是否正常、腦脊液檢查是否正常、病變部位和病灶是否多發(fā)經(jīng)過單因素分析顯示與VE患兒預(yù)后不良密切相關(guān)。以非條件Logistic回歸模型篩選這7個變量后發(fā)現(xiàn)意識狀態(tài)有異常、有反復(fù)癇樣發(fā)作、腦CT有異常、腦MRI異常、病灶多發(fā)這5個因素與VE患兒預(yù)后恢復(fù)不良密切相關(guān)，是影響VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素。

綜上所述，本研究回顧性分析了結(jié)果顯示意識狀態(tài)有異常、有反復(fù)癇樣發(fā)作、腦CT有異常、腦MRI異常、病灶多發(fā)這5個因素為VE患兒出現(xiàn)預(yù)后不良的危險因素，出現(xiàn)預(yù)后不良也是多因素共同作用的結(jié)果。了解影響VE患兒預(yù)后的相關(guān)危險因素具有重要的臨床意義，能盡早進(jìn)行干預(yù)改善預(yù)后。

[1]陳勇,吳華平.小兒病毒性腦炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(24):1863-1865.

[2]Hou J, Zhang Z, Huang Q, et al. Antiviral activity of PHA767491 against human herpes simplex virus in vitro and in vivo[J]. BMC Infect Dis,2017,17(1):217.

[3]艾田妹.病毒性腦炎67例預(yù)后相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,(35):3934-3936.

[4]Zhang Y, Wang Y, Chen S, et al. Expression of human cytomegalovirus components in the brain tissues of patients with Rasmussen's encephalitis[J]. Virol Sin,2017,32(2):115-121.

[5]周晶,秦新月.病毒性腦炎的臨床特點及預(yù)后影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(34):3975-3977.

[6]Longbottom J, Browne AJ, Pigott DM, et al. Mapping the spatial distribution of the Japanese encephalitis vector, Culex tritaeniorhynchus Giles, 1901 (Diptera: Culicidae) within areas of Japanese encephalitis risk[J]. Parasit Vectors,2017,10(1):148.

[7]劉林波,宋金霞,徐高鑫，等.腸道病毒71型小兒病毒性腦炎輕重癥初期差異分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(17):1576-1579.

[8]Bondre VP, Sankararaman V, Andhare V, et al. Genetic characterization of human herpesvirus type 1: Full_length genome sequence of strain obtained from an encephalitis case from India[J]. Indian J Med Res,2016,144(5):750-760.

[9]Shives KD, Tyler KL, Beckham JD. Molecular mechanisms of neuroinflammation and injury during acute viral encephalitis[J]. J Neuroimmunol, 2017,308:102-111.

[10]黃歡歡,洪舒婷,陳素清，等.急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染患兒近期預(yù)后的危險因素[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(20):1577-1580.

[11]隋英,郭靜.病毒性腦炎患兒的臨床特點及預(yù)后影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(12):38-42.

[12]Berger JR. Classifying PML risk with disease modifying therapies[J]. Mult Scler Relat Disord, 2017,12:59-63.

[13]盧蓉,趙力芳,賈鯤鵬，等.小兒病毒性腦炎患兒心肌酶譜、血漿超敏C反應(yīng)蛋白和胱抑素C水平變化及其臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(7):77-79,80.

[14]Sironi M, Peri AM, Cagliani R, et al. TLR3 Mutations in Adult Patients With Herpes Simplex Virus and Varicella_Zoster Virus Encephalitis[J]. J Infect Dis,2017,215(9):1430-1434.

[15]Van Bilsen WPH, van den Berg CHSB, BJA R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with toxoplasmic encephalitis in HIV_infected patients[J]. AIDS,2017,31(10):1415-1424.