中國癲癇患者基因組學研究現狀的循證評價

楊 靜，楊春松，黃 亮，俞 丹（.成都市第四人民醫院藥劑科，四川 成都 6003；2.四川大學華西第二醫院藥學部/循證藥學中心，四川 成都 600；3.四川大學出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 600；.四川大學華西第二醫院兒科，四川 成都 600）

癲癇（epilepsy）是一種導致大腦突發性放電的神經障礙，主要表現為突然發作的全身強直陣攣，小部分表現為短暫的呆愕、迷糊、流口水等[1]。我國癲癇患者約有900萬，患病率高達5%[2]。首次發病年齡多在兒童、青少年時期，發作類型主要為全身強直陣攣性發作，性別分布主要以男性為主[3]。2010年，國際抗癲癇聯盟將癲癇按病因分為遺傳性、結構性和代謝性、未知病因3大類。遺傳性癲癇是指由已知的或推測的遺傳缺陷直接導致的癲癇[4]。中樞神經系統常見的一類疾患之一就是癲癇，目前癲癇的致病機制尚不明確，但是其發病與環境因素以及遺傳因素密切相關。大量研究顯示，在沒有明確的外部獲得性因素（如頭部創傷，中風，感染等）的癲癇病例中，遺傳因素就發揮了主要作用[5]。近些年來隨著在群體遺傳流行病學以及在家族性癲癇患者中取得的證據來看，遺傳因素對于癲癇的發生和發展起著巨大的作用[6]。

至今已發現大量的基因位點的表達或突變與癲癇相關，包括影響癲癇的發病、耐藥性、血藥濃度、藥物療效、不良反應以及藥物劑量等。現已明確遺傳因素是導致癲癇尤其是特發性癲癇的重要因素。本研究采用系統評價的方法，評價基于中國人群癲癇相關基因研究的現狀，總結相關基因以及異常基因位點的表達或突變，為癲癇疾病的診治提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

①研究內容：與癲癇易感、診斷、治療和預后相關的研究，具體包括與疾病、耐藥性、血藥濃度、療效、不良反應、藥物劑量、以及相關基因定位或測序、相關基因分布頻率的基因研究。②研究對象：根據癲癇發作的臨床表現特征、癲癇發作的表現形式以及腦電圖檢查發現有異常放電確診為癲癇的患者，不限具體發作類型，不限年齡和性別。排除綜述、個案報道，基因與癲癇相關性資料不能提取的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方等數據庫，同時查看納入文獻參考文獻清單。檢索時間為自建庫至2017年10月，中文檢索詞為基因、癲癇和中國，英文檢索詞為"Genes"，"Epilepsy" and "Chinese"。

1.3 文獻篩選

對初篩符合納入標準的文獻，分別由兩位研究者分別獨立閱讀文題和摘要，排除明顯不相關和重復發表文獻，對潛在符合納入標準的文獻通過閱讀全文并根據納入標準及排除標準進行篩選。如遇分歧，與第三人討論決定。

1.4 數據提取

兩位研究者使用統一的數據提取表分別獨立進行數據提取，提取的內容主要包括發表年份、患者年齡、癲癇類型、樣本量、研究設計類型、研究基因、基因與疾病的關聯性等。針對提取的信息進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索

過文獻檢索，共檢出相關文獻1929篇（其中CNKI 996篇，萬方89篇，CBM 28篇，PubMed 135篇，Cochrane 2篇，Embase 679篇），去除重復文獻、閱讀題目和摘要及全文，最終納入175項研究。文獻篩選過程詳見圖1。

2.2 納入文獻特征

納入文獻發表年限為1999 – 2017年，文獻數量整體呈上升趨勢。納入175篇研究內容分為8大類別，具體分類如下：基因與疾病的關系（n = 81），基因與耐藥性的關系（n = 37），基因與血藥濃度的關系（n =27），基因與藥物療效的關系（n = 11），基因與藥物劑量的關系（n = 2），基因與不良反應的關系（n = 9），基因定位或測序（n = 6），相關基因的分布頻率與癲癇（n = 2）。

2.3 基因分類

2.3.1 基因與疾病 基因與疾病的關聯性研究包含了致病基因、保護基因以及易感基因等的研究。研究發現相關疾病共27種，詳見表 1。

2.3.2 基因與耐藥性 基因與耐藥性的研究主要是對難治性癲癇與相關基因的研究。研究發現18種基因的高表達與難治性癲癇的易感性與致病性間具有相關性，可引起癲癇對藥物療效的對抗性，從而導致耐藥性癲癇的產生。詳見表2。

2.3.3 基因與血藥濃度 研究表明一些藥物會受到相關基因的影響，從而加速或減慢代謝。詳見表3。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Study fl ow diagram

表1 基因與疾病的關系Tab 1 The relationship between gene and disease

2.3.4 基因與抗癲癇藥物療效 與抗癲癇藥物療效相關的基因研究有8類。其中SCN1A基因的研究最多，結果顯示SCN1A基因對卡馬西平和拉莫三嗪的療效存在影響（n = 4）。SCN1A基因rs2298771位點使卡馬西平對部分發作癲癇的控制明顯有效，SCN1A IVS5A+5G ＞A型會導致卡馬西平治療兒童癲癇無效或有效治療劑量改變，AA型易導致拉莫三嗪治療無效或易發生不良反應。SCNlA基因突變對熱性驚厥相關癲癇患者服用拉莫三嗪治療效果存在影響。MDR1基因對卡馬西平治療癲癇的療效不存在影響，但可增加維拉帕米治療難治性癲癇的效果，主要機制為逆轉多藥耐藥基因的表達（n = 3）。ABCB1基因遺傳多態性會影響P-gp的表達從而影響苯妥英鈉對癲癇患者的治療效果（n = 1），苯妥英鈉也可通過細胞色素酶CYP2C19代謝，CYP2C19基因的突變也會影響療效（n = 3）。關于CYP3A5基因對卡馬西平的療效影響，以及MCT1、OATP2B1和ABCC2基因對丙戊酸療效的影響均尚不確切（n = 4）。

表2 基因與癲癇耐藥性的關系Tab 2 The relationship between gene and drug resistance in epilepsy

表3 基因與血藥濃度的關系Tab 3 The relationship between gene and blood drug concentration

2.3.5 基因與抗癲癇藥物不良反應 基因水平的個體差異可提示個體用藥后出現不良反應可能性的大小。研究中不良反應大致包括3類：肝損傷、皮膚不良反應（如藥疹）、過敏反應（如高敏綜合征）。與抗癲癇藥物不良反應相關的基因主要有3種：HLA、EPHX1和CYP3A5基因。詳見表4。

表4 基因與抗癲癇藥物不良反應的關系Tab 4 The relationship between gene and antiepileptic drug adverse effect

2.3.6 基因與藥物劑量 前期研究顯示與藥物劑量相關的基因主要有兩種，即CYP2C19基因和ABCC2-24C＞T基因。前期研究證實在中國漢族人群癲癇中，卡馬西平的維持劑量在同樣的給藥劑量下受ABCC2-24C＞T基因的影響，可使患者血藥濃度高于標準化血藥濃度（n = 1）。然而CYP2C19基因的影響取決于CYP2C19酶活性在人群中的兩態分布，分別為快代謝者（EMs）和慢代謝者（PMs），對于快代謝患者，受CYP2C19基因影響易出現常用劑量下患者對丙戊酸過分耐藥以至于降低藥物療效，而對于慢代謝患者受CYP2C19基因影響易出現常用劑量下藥效過強甚至出現中毒反應（n = 1）。

2.3.7 基因定位或測序 此類文獻共計6篇，主要是對癲癇相關基因的表達部位的定位、基因的突變分析以及基因的測序分析。研究結果證實對于難治性癲癇患者，其腦組織中MDR1蛋白與GFAP的高表達只存在于膠質細胞和胞漿內[7]。難治性顳葉癲癇患者鈉離子通道SCNI A基因突變分析發現新的突變位點即C.1410 T＞C[8]。還發現GEFS+致病基因出現在5q34區域。后期對GEFS+家系進行電壓門控鈉通道βl亞單位（SCN1B）基因突變檢測，并在SCNlB基因外顯子3發現2個新的雜合多態性（G181A）、（G15A）；在SCNIB基因外顯子6發現2個新的雜合多態性（T37C）、（A81c）。此4個多態性豐富了單核苷酸多態性（SNP）數據庫，為癲癇易感多態位點的研究提供了候選位點。

2.3.8 基因的分布頻率 這類文獻是研究癲癇相關基因的分布頻率，共納入2篇文獻，研究證實亞洲癲癇人群的UGT2B7*2（H268Y,802C＞T）分布特征大致相一致[9]。東北地區癲癇患者中HLA-B*1502 等位基因分布頻率與其在北京地區健康漢族人群中的分布頻率近似；但遠低于其在中國中部、西部及南部地區的分布頻率[10]。

3 討論

統計文獻結果中癲癇相關基因與所研究事項的相關性，有97個陽性結論，55個陰性結論，4個不確定結論，另外有8篇文獻研究的結果為一個陰性，一個陽性結果，有2篇文獻研究結果為一個陰性結果，一個不確定結論（納入的文獻類型中基因的定位或測序以及相關基因的分布頻率與癲癇類的研究共8篇，此類文獻的結果沒有陽性或陰性結論所以不算入）。

綜上，基因與癲癇疾病的關系研究的最多，研究結果顯示不同患者即使攜帶相同的基因若突變位點不同，則可致個體表型出現不同的癲癇綜合征，由此基因的單核苷酸多態性可解釋不同臨床個體表型的多樣化[11]。本研究結果顯示許多治病基因可引起癲癇，同時也發現了許多癲癇的易感基因，此類基因的表達可增加癲癇的患病率，相反也發現了許多癲癇的保護基因，此類基因的表達可降低癲癇的患病風險。

本研究結果表明，目前有關癲癇及相關基因的研究整體呈上升趨勢，并且涉及到的相關基因以及相關疾病也呈現多樣化、復雜化。納入的文獻的研究結果陽性率達到一半以上。有效文獻對照組的設置量只有57.47%，為了實驗的嚴謹性和研究結果的準確性，對照組的設置是非常重要的。近幾年在癲癇與基因關聯性方面的研究也取得了卓越的成果，但是目前基因只能解釋大約1%的遺傳性癲癇，新的致病基因的發現也是未來的研究方向[12]。而關于基因與療效、不良反應以及藥物劑量的研究較少，這三方面的研究還有很大的潛力，有待更多的科研者來予以完善。大部分單次研究的基因因為研究次數并不多所以結論的說服力較弱，這些只通過單次研究的基因與癲癇的關聯性還有待今后高質量、大樣本的臨床研究加以驗證，以期發現更多與癲癇陽性相關的基因位點。

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