孟魯司特鈉致嚴重精神系統紊亂1例

李 蒙，楊 晨，袁恒杰 （天津醫科大學總醫院藥劑科，天津 300052）

1 臨床資料

患者，男性，65歲，因“劇烈咳嗽咳痰1個月余”入院。1個月前患者活動后喘息逐漸加重，平臥時咳嗽劇烈，咳黃白黏痰，不易咳出，伴雙下肢水腫?；颊呒韧宰枞苑渭膊〔∈?0年，陳舊性肺結核病史9年，結核性腦膜炎病史6年，陳舊性腦梗死病史2年，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎病綜合征病史3個月。入院查體：T 36.5 ℃，P 92次·min-1，R 26次·min-1，BP 114/72 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），SpO297%（吸氧2 L·min-1）。滿月臉，口唇稍發紺；雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：血常規：白細胞16.21×109·L-1，中性粒細胞百分比87.4%；血沉48 mm·h-1；C-反應蛋白0.97 mg·dL-1。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病、腎病綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性腦梗死、高血壓病。

患者入院后給予平喘、止咳、化痰、抗感染、保護胃黏膜、利尿、預防心臟病腦梗、維持電解質平衡等治療，具體藥物使用情況見表1?；颊呷朐旱?天訴咳嗽有輕微改善，但仍難以耐受，入院第5天加用孟魯司特鈉片（10 mg，qn）。第8天，患者出現四肢大幅震顫，手扶桌上可致桌子晃動，睡眠時手足多動，喚醒后，患者自訴手腳動作與夢境相關。臨床藥師多次問診發現，患者于3年前曾口服孟魯司特鈉片，約1周后出現類似表現，四肢震顫嚴重，睡眠時曾跌至床下，致肋骨骨折。考慮到精神系統紊亂可能與患者服用孟魯司特鈉片有關，臨床藥師建議停用孟魯司特鈉片，醫師予以采納。第10天患者停止口服孟魯司特鈉片，震顫、睡眠時手舞足蹈癥狀逐漸減輕，第15天好轉出院。出院后藥師電話隨訪患者，家屬描述患者此癥狀于出院后3 d基本消失。

表1 患者入院治療期間應用的主要藥物Tab 1 Main drugs for treatment of the patient in hospital

2 討論

可誘發精神系統紊亂的藥物種類較多，主要包括抗菌藥物如頭孢吡肟、頭孢唑林、氟喹諾酮類；精神病治療藥物如度洛西汀、利培酮等；其他如胞二磷膽堿、異煙肼[1]、伏立康唑[2]、阿托伐他汀鈣[3]、孟魯司特鈉[4]等。

2.1 關聯性評價

根據國家食品藥品監督管理局《藥品不良反應報告和監測管理辦法》采用的標準[5]，判斷該例不良反應事件可疑藥物的相關性：1）患者入院第5天開始服用孟魯司特鈉片，于第8天出現精神系統紊亂癥狀，符合時間相關性。2）本例患者在服用孟魯司特鈉后出現嚴重震顫、睡眠障礙（噩夢）的癥狀為精神系統紊亂表現，孟魯司特鈉藥品說明書中有對其致精神系統紊亂不良反應的描述，為已知的不良反應類型。3）患者停用孟魯司特鈉片后精神系統紊亂癥狀逐漸減輕。4）患者曾于3年前口服孟魯司特鈉片，約1周后出現四肢嚴重震顫伴噩夢跌倒。本次服藥后再次出現同樣反應，為再激發試驗陽性。5）患者既往無相關精神類疾病病史，平素亦未有精神系統紊亂表現，故不考慮此癥狀與自身所患疾病相關?；颊咦≡浩陂g所使用的藥物品種數高達19種，其中新增藥物包括多索茶堿注射液、愈美片、孟魯司特鈉片、氯雷他定片、托拉塞米注射液和注射用哌拉西林他唑巴坦。藥師查閱相關藥品說明書發現除孟魯司特鈉，僅托拉塞米可能出現精神紊亂現象，與藥物導致患者血液濃縮，出現低血壓有關。而本例患者在院期間未出現低血壓，病情與其不符。故此不良反應與該患者疾病的進展及合并用藥無關。因此，本例患者出現精神系統紊亂與孟魯司特鈉的關聯性評價為“肯定”。

2.2 孟魯司特鈉致精神系統紊亂的臨床表現及可能機制

檢索文獻發現2002 – 2014年所報道的18例孟魯司特鈉所致不良反應中，精神紊亂發生率最高[6]，但癥狀均表現輕微，且沒有震顫合并噩夢表現的案例報道。本例患者在服用孟魯司特鈉后出現嚴重震顫、睡眠障礙（噩夢）的癥狀較為嚴重，應予以重視。孟魯司特鈉口服吸收迅速，空腹服用2 h后可達到峰濃度，半衰期為2.7 ～ 5.5 h，一般穩態血藥濃度在5個半衰期，即13.5 ～ 27.5 h之后，而此次不良反應是在服藥3 d后出現，似有矛盾。藥師查閱文獻[7-9]發現服用孟魯司特鈉2 h ～ 10 d后均有可能出現精神系統紊亂的不良反應，本例患者在服藥3 d后出現該不良反應癥狀，與以上報道結果基本相符?；颊咄Ｓ妹萧斔咎剽c片后精神系統紊亂癥狀逐漸減輕，5 d后好轉出院。與文獻[7-9]中報道停用孟魯司特鈉1 ～ 3 d后精神紊亂癥狀可逐漸減輕恢復正常的結果基本一致。

孟魯司特鈉可通過血腦屏障，在腦組織中可測到明顯的藥物濃度[10]。大腦星形膠質細胞和小膠質細胞可產生一些炎癥介質如白三烯[11]，白三烯及其合成前體5-脂氧合酶以及他們的受體，與中樞神經系統疾病如腦損傷，多發性硬化癥，阿爾茨海默氏癥、帕金森病、腦缺血、癲癇等有關[12]。有研究者認為孟魯司特鈉與半胱氨酸白三烯受體結合會產生一氧化氮，其對腦組織有毒性作用[13]，故推測孟魯司特鈉抑制大腦中白三烯受體與神經精神系統不良反應有關。

2.3 臨床建議

孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，臨床用于治療哮喘、鼻炎等過敏性疾病。其在成人及兒童中均有使用，鑒于其可能的精神系統不良反應，需要患者家屬、醫師、藥師均予以關注。本例老年多病患者，在住院期間使用藥品種類眾多。建議醫生在給老年多病患者治療時，應該科學合理選擇藥物，開具的用藥種類要盡量簡單化，以免出現藥品不良反應。作為藥師，應不斷提升藥師專業素養，加強對患者的藥學監護，在患者出現新的癥狀或病情變化時，應綜合分析患者疾病及藥物使用情況，及時識別藥品不良反應，為臨床提供必要的幫助與支持。

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