安徽省滁州地區2016年細菌耐藥性監測

徐添天， 謝 強， 曹明杰， 謝瑞玉， 陳 玲， 張友祥， 李 祥， 諸 波， 陳園園，李海燕， 趙廣海

近年來，隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用和不合理使用，使細菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴峻，多重耐藥菌（MDR）和泛耐藥菌（XDR）日益增多，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率不斷增高。為了解本地區細菌耐藥情況，給臨床選擇抗菌藥物提供依據，現將滁州地區2016年細菌耐藥監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集安徽省滁州地區6所醫院2016年1月1日－12月31日的臨床分離菌株（剔除同一患者相同部位的同一菌株），按統一方案進行藥敏試驗。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片為英國OXOID產品。

1.1.3 培養基 藥敏試驗用的Mueller-Hinton（MH）瓊脂購自英國的OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏結果判斷根據CLSI 2015判斷標準[1]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 產ESΒL株和甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）的檢測 按CLSI 2015年推薦的紙片擴散法[1]篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產ESΒL菌株。用頭孢西丁檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），用苯唑西林檢測耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 多重耐藥、泛耐藥和CRE 多重耐藥是指對三類或三類以上的抗菌藥物耐藥；泛耐藥指對所測的抗菌藥物均耐藥；CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.4 統計分析 使用WHONET5.6軟件對實驗結果進行統計分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌及其分布

2016年共收集臨床非重復菌株5 465株，其中革蘭陽性菌1 416株，占25.9%； 革蘭陰性菌4 049株，占74.1%；住院患者分離株占96.0%，門診患者的分離株占4.0%；菌株主要來源于呼吸道、尿液、分泌物和血液等標本，分別占45.9%、18.0%、13.1%和6.9%。其中，呼吸道標本的2 508株分離菌中肺炎克雷伯菌705株（28.1%）、銅綠假單胞菌467株（18.6%）、鮑曼不動桿菌356株（14.2%）、金黃色葡萄球菌337株（13.4%）和大腸埃希菌313株（12.5%）；尿液標本中的分離菌主要為大腸埃希菌499株（50.7%）、屎腸球菌99株（10.1%）、糞腸球菌68株（6.9%）、凝固酶陰性葡萄球菌48株（4.9%）和肺炎克雷伯菌45株（4.6%）；分泌物標本中的分離菌主要為大腸埃希菌121株（16.9%）、金黃色葡萄球菌119株（16.6%）、肺炎克雷伯菌62株（8.7%）、銅綠假單胞菌44株（6.1%）和凝固酶陰性葡萄球菌38株（5.3%）；血液標本中分離菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌166株（44.0%）、大腸埃希菌65株（17.2%）、金黃色葡萄球菌27株（7.2%）、肺炎克雷伯菌21株（5.6%）和屎腸球菌14株（3.7%）。主要菌株分布見表1。

表1 2016年臨床分離菌株的分布Table 1 Species distribution of clinical isolates in 2016

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為37.6%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為78.1%。其中定遠縣總醫院和滁州市第一人民醫院MRCNS的檢出率明顯高于其他4所醫院。葡萄球菌屬細菌對萬古霉素、利奈唑胺和達托霉素全敏感。藥敏結果見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 368株腸球菌屬細菌中屎腸球菌185株，占50.3%；糞腸球菌148株，占40.2%；其他腸球菌35株，占9.5%。腸球菌中未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。藥敏結果見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 95株肺炎鏈球菌全部分離自呼吸道標本，全部為青霉素敏感肺炎鏈球菌，其中18株（18.9%）分離于成年人，77株（81.1%）分離于兒童。所有肺炎鏈球菌對利奈唑胺和萬古霉素全敏感，兒童分離株對紅霉素和克林霉素的耐藥率略高于成年人分離株，兒童分離株對左氧氟沙星全敏感。藥敏結果見表4。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌產ESΒL的檢出率分別為51.2%、23.4%和23.6%。上述產ESΒL株對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESΒL株。腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星較敏感，變形桿菌屬對碳青霉烯類抗生素全敏感；大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.6%、0.3%和1.9%；沙雷菌屬對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均為4.9%；腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬對厄他培南的耐藥率均大于6%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在4.8%～5.4%；腸桿菌科細菌中克雷伯菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率最高，對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率均大于15%。藥敏結果見表5。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率27.4%，對其余監測的抗菌藥物的耐藥率均小于25%。不動桿菌屬細菌對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率小于40%，對其余監測的抗菌藥物的耐藥率均大于65%，滁州市第一人民醫院的不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯高于其他5所醫院。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為6.5%，對米諾環素全敏感。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的多重耐藥檢出率分別為75.0 %和13.7%，對所測試藥物均耐藥的泛耐藥檢出率分別為22.2%和1.2%。藥敏結果見表6。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.3 CRE菌株的分布和藥敏結果 本次監測中共檢出CRE 211株，檢出率為7.8%（211/2 714），其中滁州市第一人民醫院檢出105株，占49.8%；其余來自其他5所醫院，分別占16.1%（34株）、12.8%（27株）、10.0%（21株）、6.2%（13株）和5.2%（11株）；標本類型主要為呼吸道標本，占80.1%（169株）；科室主要分布于各個醫院的ICU和呼吸科，分別占77.7%（164株）和15.2%（32株）；CRE在年齡大于60歲的患者中占88.2%（186/211）。211株CRE對氨基糖苷類抗菌藥物最敏感，其中對阿米卡星的敏感率達57.3%。藥敏結果見表7。

表6 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次耐藥監測統計了2016年臨床分離同一患者的非重復菌株5 465株。從細菌的分布看，革蘭陰性菌前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌和腸桿菌屬細菌；革蘭陽性菌前5位的病原菌分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌，這與2016年CHINET細菌耐藥監測網的結果略有不同[2]，與安徽省的有關研究也略有不同[3]。說明細菌的分布有地區差異。

本次監測結果顯示，2016年本地區MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種的37.6%和78.1%，MRSA的檢出率低于2016年CHINET監測網的數據[2]；與本地區2013的數據相比[4]，MRCNS檢出率有所下降，MRSA的檢出率有所增加。本次檢出的葡萄球菌中未發現對萬古霉素、利奈唑胺和達托霉素的耐藥株。本年度屎腸球菌和糞腸球菌占整個腸球菌的90.5%，未發現萬古霉素和利奈唑胺的耐藥株。肺炎鏈球菌在陽性菌中排名第五，全部為非腦膜炎株，對青霉素保持全部敏感，對紅霉素和克林霉素耐藥率較高，提示這兩藥不宜治療肺炎鏈球菌感染。

表7 CRE對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌產ESΒL的檢出率分別為51.2%、23.4%和23.6%，低于2015年上海地區的結果[5]。本次監測結果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，其中滁州市第一人民醫院的耐藥率明顯高于其他5所醫院；其菌株主要來源各個醫院的ICU和呼吸科病房，這與這兩個科室患者一般都有基礎疾病和大量的侵襲性操作有關，其余腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍保持高度敏感，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢西丁的敏感率較高，說明本地區的腸桿菌科細菌感染（除肺炎克雷伯菌外），以上抗菌藥物能夠達到很好的治療效果。由于CRE菌株，尤其是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌，檢出率較高，給臨床治療帶來了極大困難。多黏菌素對CRE有效，但對多黏菌素耐藥的腸桿菌科細菌已有報道[6]。大量文獻報道[7-9]，CRE感染患者通常需要聯合用藥，如替加環素聯合氨基糖苷類、替加環素聯合碳青霉烯類、替加環素聯合磷霉素、替加環素聯合多黏菌素、多黏菌素聯合磷霉素等。所以臨床應加強對CRE關注。

不發酵糖革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌排在檢出的前3位，其中鮑曼不動桿菌主要來源于ICU，滁州市第一人民醫院的檢出率也明顯高于其他5所醫院。銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率27.4%，對其余測試抗菌藥物的耐藥率均小于25%，說明臨床上銅綠假單胞菌感染，常規抗菌藥物能夠達到很好的治療效果。本次數據顯示，不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為67.4%和65.6%，對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率小于40%，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于65%，給臨床治療帶來很大困難。本地區鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的多重耐藥檢出率分別為75.0%和13.7%，對所測試藥物均耐藥的泛耐藥菌檢出率分別為22.2%和1.2%，其中鮑曼不動桿菌的泛耐藥率高于CHINET和上海市的耐藥監測結果[2，5]。由于本地區的醫療機構與上海市以及CHINET監測網的醫療機構相比，患者結構存在很大差異，但耐藥率卻高于兩者的監測結果，表明可能在本地區存在耐藥克隆之間的傳播，為了控制多重耐藥和泛耐藥菌株在醫院的傳播，應對本地區各醫療機構的ICU等重點科室和人員施行嚴格的消毒隔離。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素全敏感，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為6.5%，說明嗜麥芽窄食單胞菌感染，這兩種藥物能夠達到很好的治療效果。

本次監測結果表明，革蘭陰性桿菌，尤其是多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌和CRE，主要分布于ICU和呼吸科，所以各級醫療機構應加強醫院感染的防控和抗菌藥物的合理使用，從而延緩和避免多重耐藥和泛耐藥株的產生和傳播。

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