少動鞘氨醇單胞菌致膿氣胸1例

程艷慧， 王保健， 李麗娟， 劉穎梅， 黎斌斌， 曹 彬

少動鞘氨醇單胞菌（S p h i n g o m o n a s paucimobilis）為需氧不發酵糖革蘭陰性桿菌，其藥敏結果與銅綠假單胞菌、不動桿菌等其他不發酵糖菌不同，目前無藥物敏感試驗的折點值判斷標準，故在膿胸的患者，需要警惕少動鞘氨醇單胞菌感染的可能性，及時進行病原學檢查和調整抗感染治療。

1 臨床資料

患者男，64歲。2016年9月23日因“間歇右側胸痛1個月，加重伴發熱2 d”以“肺部感染、肺部陰影待查、胸腔積液性質待查”入院。既往有高血壓、腦梗死病史7年，現遺留飲食吞咽嗆咳癥狀?；颊?個月前出現右側胸痛，無咳嗽、咯痰，無盜汗、乏力、納差，入院前2 d胸痛癥狀加重，伴發熱，體溫高達39.5 ℃，外院（2016年9月20日）查胸部CT示右肺下葉內基底段見團塊樣軟組織密度影，邊緣清晰。右側胸腔內見弧形液性密度影。右肺下葉前基地段見斑片狀、條索狀高密度影，邊緣模糊。右下肺占位性病變，右側胸腔積液。見圖1。

患者先后應用頭孢西丁鈉和頭孢他啶靜脈滴注、口服阿奇霉素抗感染治療， 9月26日行胸腔穿刺，抽取出黃色渾濁液體200 mL，胸水常規示銳乏他試驗（+），細胞數2 230×106/L，有核細胞數2 220×106/L，單核細胞占0.10，多核細胞占0.90；胸水生化糖 0.29 mmol/L，乳酸脫氫酶935 U/L，腺苷脫氨酶30 U/L，總蛋白49 g/L。胸水涂片可見大量革蘭陰性桿菌，胸部彩超可見明顯分隔狀積液，膿胸診斷明確，結核性胸膜炎待除外。患者持續發熱，體溫峰值在38.6 ℃，于9月27日調整抗生素為厄他培南?；颊唧w溫仍控制不佳，考慮引流不暢，并在超聲引導下行肺穿刺活檢并放置引流管引流出900 mL胸水，其后反復給予尿激酶25萬U胸腔注入，9月30日肺組織病理活檢示送檢穿刺物可見纖維組織增生，伴淋巴細胞及嗜酸粒細胞浸潤。10月1日胸水培養回報少動鞘氨醇單胞菌，且與胸水涂片示革蘭陰性桿菌相符合，提示為病原菌。患者仍有高熱，10月2日按藥敏結果調整抗菌藥物為厄他培南聯合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，10月5日復查胸部CT示右肺下葉內基底段見梭形軟組織密度影，其內密度不均。右側胸腔內見弧形液性密度影及液-氣平面，其內可見引流管留置影。雙肺下葉基底段見條索狀高密度影，邊緣模糊。右側液氣胸，右肺部分膨脹不全，雙肺感染灶（圖2）。給予胸腔閉式引流并鹽水通暢沖洗抽出黃色胸水200 mL，氣體約100 mL，體溫降至正常，10月9日復查胸部X線正位片可見雙側膿液吸收，按藥敏結果調整抗生素為頭孢曲松鈉2 g每日1次，患者癥狀好轉于10月10日出院，囑托靜脈滴注頭孢曲松2 g 每日1次 1個月。12月17日患者隨訪，復查胸部CT示膿胸吸收痊愈。

圖1 胸部CT2016年9月20日Figure 1 Chest CT scan on September 20，2016

2 討論

少動鞘氨醇單胞菌廣泛存在生活環境中，如水、土壤等，近年來，在醫院環境中可通過污染供水系統、醫療設備、通風系統、實驗器械及大量的臨床標本中獲分離，可在血液、尿液、腦脊液、腹水、膿液、痰液、陰道和宮頸、分泌物、創面等檢出，但胸水中檢出該菌并引起膿氣胸的報道極少。

圖2 胸部CT2016年10月25日Ficture 2 Chest CT scan on October 25，2016

鞘氨醇單胞菌屬目前包括16個種，少動鞘氨醇單胞菌不屬于最常見的臨床致病菌，藥敏結果與銅綠假單胞菌、不動桿菌等其他不發酵糖革蘭陰性桿菌不同，作為機會致病菌，目前無藥物敏感試驗的折點值判斷標準，細菌的鑒定難度降低了該菌的檢出率[1]。少動鞘氨醇單胞菌對營養要求極低，在營養差及消毒滅菌環境中也能生長，而且能穿過直徑0.2 μm的除菌過濾網，因此極易引起醫源性感染播散[2]，主要引起以局部化膿潰瘍為表現的菌血癥、膿毒癥、化膿性骨髓炎、腦膜炎等。但因少動鞘氨醇單胞菌廣泛存在醫療、營養貧瘠環境中，臨床標本中分離到該菌時應結合患者的臨床特點，判定是感染、細菌定植還是污染，避免“假性感染”“假性暴發”導致不必要的過度治療[3]。本例患者臨床表現為膿胸，胸水涂片可見大量革蘭陰性菌，胸水培養可見少動鞘氨醇單胞菌生長，與此細菌致病特點一致，故考慮為病原菌。在治療過程中出現氣胸，排除醫源性原因導致，不發酵糖革蘭陰性桿菌一般不產氣，應考慮為炎性浸潤使細支氣管及周圍發生活瓣樣阻塞和纖維增殖病變，使肺泡或肺間質發生氣腫樣改變；或膿腫直接侵蝕臟層胸膜或破潰到胸膜腔，或引流管引流不當引起氣胸。

少動鞘氨醇單胞菌屬于機會致病菌，易感因素與其他革蘭陰性桿菌感染的危險因素一致[4]。常見的危險因素為年老體弱、新生兒、免疫功能缺陷，伴有嚴重基礎疾病、多重臟器損傷及外傷，使用機械通氣、入住ICU、靜脈留置插管、長期反復使用抗菌藥物等。此患者為老年患者，體質量指數（ΒMI）僅為16.5 kg/m2，伴有腦梗死后遺癥吞咽嗆咳，易誤吸，屬免疫功能低下人群，為致病的高危因素。治療過程中經驗性使用頭霉素類藥物頭孢西丁鈉及調整頭孢他啶治療后效果不佳，后調整為厄他培南體溫有所下降，因患者形成2個部位局限性膿腫，給予2處胸腔閉式引流管引流并反復沖洗，再次調整抗生素為厄他培南聯合喹諾酮類藥物5 d后患者體溫降至正常，繼續使用第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉序貫治療1個月后膿胸吸收，患者痊愈。據文獻報道，在治療少動鞘氨醇單胞菌感染首次經驗選擇用藥不合理的比例為43.5%～76.4%[3]，可見對治療該細菌經驗積累有待完善。該菌藥敏結果顯示對碳青霉烯類抗生素均敏感，大部分對氨基糖苷類及喹諾酮類敏感，部分對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感（耐藥率48.28%～55.17%），小部分對第三代頭孢菌素治療敏感（耐藥率30%），而對青霉素及第一代、二代頭孢菌素基本耐藥，僅個別敏感（頭孢曲松鈉）[5]，對窄譜抗生素氨曲南耐藥率90.52%[5]。此患者胸水培養藥敏試驗顯示對常用第一、二代頭孢菌素類耐藥，僅對甲氧芐啶-磺胺甲唑及喹諾酮類及第三代頭孢菌素頭孢曲松、碳青霉烯類藥物敏感，與文獻報道基本一致。因頭孢曲松為濃度依賴型抗生素，可單次給藥，患者出院后可方便門診治療故序貫頭孢曲松鈉治療1個月。針對單純少動鞘氨醇單胞菌的治療療程需2周以上，對于膿胸一般按膿胸治療原則28～42 d的療程。

總之，少動鞘氨醇單胞菌致病較重，易合并膿腔形成，治療不及時可能導致膿毒血癥的發生，而且已逐漸出現耐藥趨勢，對于臨床分離到該菌，應結合臨床特點，區分感染、定植還是污染，故早期診斷，及時留取病原學標本、結合藥敏結果，合理選擇用藥，長程治療是關鍵。

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