沙門菌感染性主動脈瘤1例

朱成朔， 曹莉芳， 王立旗， 鄧 娟

感染性動脈瘤主要以假性動脈瘤為主，較動脈硬化性主動脈瘤更易發(fā)生破裂、出血等嚴重并發(fā)癥[1]，疾病進展迅速，病情兇險，常導致患者突然死亡。本文報道沙門菌致感染性胸主動脈假性動脈瘤1例。

1 病例報告

劉××，男，67歲。以“反復發(fā)熱3個月”為主訴于2016年3月入院。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃伴畏寒，無咳嗽、咯痰，無胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉。門診查血常規(guī)WΒC 9.1×109/L，N 0.852，給予“頭孢哌酮-舒巴坦注射液2 g，每日2次×5 d”，無效，收入病房。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病10余年，平時規(guī)律服藥。入院檢查：ΒP130/80 mmHg，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，咽部略充血，扁桃體無腫大。心肺聽診未見異常，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)無定位體征。輔助檢查，血常規(guī)：RΒC 3.36×1012/L，血紅蛋白99 g/L，WΒC 6.82×109/L，N 0.829，L 0.132。尿和糞便常規(guī)無異常。超敏C反應蛋白（hs-CRP）94.88 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）38 mm/h。血培養(yǎng)：未見細菌生長；結核菌素試驗陰性。胸部CT：①雙肺炎性改變；②冠脈、主動脈鈣化，余無明顯異常。給予莫西沙星片（拜復樂）0.4 g 每日1次，體溫正常5 d后出院，后間歇發(fā)熱2次，持續(xù)時間短，按感冒給予對乙酰氨基酚片治療后體溫恢復正常。出院后3個月再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀同前，體溫波動于38 ℃左右，門診服中藥調理治療，無效，再次入院。查肺動脈CT血管造影（CTA）示：主動脈弓假性動脈瘤。因瘤體較大、破入胸腔，病情緊迫，在應用抗生素（莫西沙星針0.4 g）治療同時急轉上級醫(yī)院，行“升主動脈替換+遠端支架象鼻術+冠狀動脈旁路移植術（Sun's+CAΒG術）”手術治療，見圖1。術中瘤體膿性分泌物細菌培養(yǎng)，證實為“沙門菌屬（革蘭陰性）D群”感染，對環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、亞胺培南等敏感。術后恢復良好，并轉入我院繼續(xù)康復治療，并行長期抗感染治療。

2 討論

圖1 主動脈CTA檢查Figure 1 Computed tomography angiography of aorta

沙門菌是人畜共患的一種病原體，常通過腸道感染侵襲機體，文獻報道大血管感染中多以腹主動脈為主，胸主動脈報道較少[2]。本病臨床診斷率較低，主要癥狀多為發(fā)熱和（或）局部疼痛等非特異性癥狀[3]；病變早期癥狀多不典型，常規(guī)輔助檢查多不易發(fā)現(xiàn)異常，實驗室檢查可提示白細胞、中性粒細胞比例以及炎性標志物升高；但目前由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用，患者血常規(guī)可正常，血培養(yǎng)多為陰性，更加大了臨床診斷的困難。本例患者第1次住院時，就曾以普通感染診治，險些釀成不良后果；這警示我們，針對發(fā)熱患者時，不可盲目消炎對癥處理了之，一定要廣開思路，多加輔助手段，認真查找病灶，避免漏診、誤診。目前CTA等影像學檢查對該病可能提供確切的診斷依據(jù)[4]。非傷寒沙門菌感染性主動脈瘤常發(fā)病于有基礎疾病的老年患者，我國致病菌主要以豬霍亂沙門菌（隸屬于C1群沙門菌）、雞沙門菌為代表[5]，且數(shù)據(jù)較少，其他更為少見的病原體包括鏈球菌、結核分枝桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、梅毒螺旋體、李斯特菌、脆弱擬桿菌等[6]。其發(fā)病機制可能為沙門菌本身具有親血管性，可在沒有損傷的動脈壁上直接造成假性動脈瘤；沙門菌對于內皮易損傷的動脈血管有較強的侵襲性，大動脈壁最易有粥樣斑塊，動脈分叉處受血流沖擊最多。本例患者即合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病；平素血糖控制不佳，機體免疫狀態(tài)較差；在此基礎上，可能由于病菌駐留在大動脈病變部位，而局部血管受炎癥刺激，內膜損傷部位或通過滋養(yǎng)血管引起主動脈壁的感染性壞死，最終血管完整性遭到破壞，導致該病發(fā)生[7]。本例患者經術中瘤體膿性分泌物細菌培養(yǎng)確診致病菌隸屬于D群沙門菌。其治療最終須血管外科介入手術聯(lián)合敏感抗生素進行長期抗感染治療[8-9]。

綜上所述，在臨床中一旦懷疑感染性主動脈瘤，需立即應用高效廣譜抗菌藥物，然后根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果選擇敏感抗菌藥物治療。目前臨床治療沙門菌所致感染性主動脈瘤的新選擇主要為第三代頭孢菌素和新型氟喹諾酮類抗菌藥物。感染性假性動脈瘤一旦確診應及早手術，單純性應用藥物抗感染治療往往難以控制病情；但是在病情條件允許的情況下，抗感染治療應持續(xù)至血培養(yǎng)陰性時再行手術，這樣能降低術后植入物再感染風險。關于術后抗生素治療的確切療程目前尚無共識。國內多數(shù)專家認為：出院后繼續(xù)抗感染最少6周，并定期復查血常規(guī)、CRP、ESR、影像學等，直到感染完全控制[10]；采用介入治療的患者，因未徹底清除感染灶，有再發(fā)感染的可能，建議終生抗感染治療[11]，定期隨訪，并根據(jù)復查結果來調整抗菌藥物種類及劑量。

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