苓桂術甘湯臨床應用舉隅

房宗寶

【關鍵詞】 苓桂術甘湯；眩暈；心悸；泄瀉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.117

“苓桂術甘湯”出自醫圣張仲景的《傷寒雜病論》， 方由茯苓、桂枝、白術、甘草四味中藥組成， 有溫陽化飲、健脾利濕之功效[1-3]。作者根據辨證施治的原則， 將此方運用于病機為中陽不運、痰飲內生的病例， 取得較好療效， 茲舉驗案3例。現報告如下。

1 臨床資料

1. 1 眩暈 患者， 女， 53歲， 2013年9月25日初診， 自訴反復頭暈耳鳴1年余， 曾在某省級醫院檢查診斷為美尼爾氏綜合征， 2 d前煩勞后出現頭暈目眩， 如坐舟車， 耳鳴， 惡心嘔吐痰涎， 身體困重， 喜熱飲， 不思飲食， 舌淡有齒痕， 苔白滑， 脈沉。中醫診斷：眩暈， 證屬脾陽不振、痰濁蔽阻清陽， 治宜溫陽健脾、化痰和胃為法， 方選苓桂術甘湯加味， 茯苓20 g、桂枝12 g、白術15 g、炙甘草10 g、法半夏10 g、天麻10 g、生姜3片， 5劑。服藥后， 患者頭暈癥狀明顯減輕， 已無耳鳴、惡心嘔吐癥狀， 生活能自理， 唯食欲仍欠佳， 上方去生姜， 加黨參15 g、神曲15 g、炒麥芽20 g， 繼服5劑后病愈， 胃納正常。

按：眩暈是以頭暈、眼花為主要臨床表現的一種病證[4， 5]。《傷寒論》第67條：“傷寒， 若吐、若下后， 心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊， 發汗則動經， 身為振振搖者， 茯苓桂枝白術甘草湯主之。”朱丹溪謂“無痰則不作眩”。本案中患者反復頭暈1年余， 伴耳鳴， 惡心、身體困重， 喜熱飲， 舌淡有齒痕， 脈沉， 屬脾陽不振、痰濁內生之證。治法方面“病痰飲者， 當以溫藥和之”， 故選苓桂術甘湯加味， 方中以茯苓為君健脾化痰；以桂枝為臣， 溫陽化氣行水， 兼平沖降逆；佐以白術健脾燥濕， 助脾運化， 痰濁自除；甘草補脾益氣， 又能調和諸藥；方中合用法半夏、天麻， 有半夏白術天麻湯之意， 起到燥濕化痰止眩之效， 且法夏合生姜有和胃降逆之功。二診加黨參、神曲、炒麥芽益氣健脾和胃調理而愈[2， 3]。

1. 2 心悸 患者， 男， 68歲， 2015年4月18日初診， 自訴反復心悸、胸悶、氣促3年余， 患者有冠心病三支血管病變病史， 曾在當地醫院行心臟支架植入術， 近1周因勞累又出現心悸不安， 胸悶、氣促， 咳嗽時作、咳較多白稀痰， 夜間時有陣發性呼吸困難， 曾自服復方丹參滴丸治療， 病情無改善， 可診見上述癥狀外， 形寒怕冷， 胃納差， 大便溏爛、2～3次/d， 舌淡胖， 苔白膩， 脈沉結。中醫診斷：心悸， 證屬心脾陽虛、水飲凌心射肺， 治宜溫陽化飲、補益心脾為法， 方用茯苓15 g、桂枝15 g、白術15 g、炙甘草10 g、黨參15 g、炙黃芪15 g、法半夏10 g、陳皮9 g、葶藶子10 g， 7劑。經服藥后， 患者心悸不安、胸悶、氣促癥狀明顯減輕， 已無咳嗽咳痰及夜間陣發性呼吸困難癥狀， 去葶藶子， 加神曲15 g、補骨脂15 g， 繼服10劑后上述癥狀基本緩解。

按：心悸是自覺心中悸動， 驚惕不安， 甚至不能自主的一種病證[9， 10]。《傷寒明理論》中述“心悸之由， 不越兩種：一者氣虛也， 二者停飲也”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有痰飲， 胸脅支滿， 目眩， 苓桂術甘湯主之。”“夫短氣有微飲， 當從小便去之， 苓桂術甘湯主之。”患者年近古稀， 久病體弱， 心悸多年， 病位在心， 母病及子日久致脾陽不振， 水飲內停， 上干于肺， 肺失宣肅故見咳嗽、咳較多白稀痰；水飲凌心則心悸、胸悶、氣短。形寒怕冷， 舌淡胖， 苔白膩， 脈沉結為心脾陽虛之佐證。循“病痰飲者， 當以溫藥和之”治則， 故選苓桂術甘湯溫陽化飲， 加黨參、炙黃芪補益心脾， 法半夏、陳皮燥濕化痰， 葶藶子瀉肺利水平喘， 諸藥配伍， 方證合一， 效如桴鼓[11-13]。二診， 患者咳喘癥狀明顯減輕， 去葶藶子， 予加用神曲、補骨脂健脾溫陽止瀉。

1. 3 泄瀉 患者， 女， 57歲， 2017年1月15日初診， 訴反復腹瀉3年余， 曾在本地市人民醫院查電子結腸鏡提示：慢性直腸炎， 經中西藥治療， 癥狀反復不能痊愈。半月前因進食油膩食物后出現解爛便4～6次/d， 腹痛、腸鳴轆轆， 形寒怕冷、腰膝酸軟， 脘痞納差， 舌淡， 苔白膩， 脈沉。中醫診斷：泄瀉， 證屬脾腎陽虛， 治宜溫補脾腎， 燥濕止瀉為法， 方選苓桂術甘湯合四神丸加減， 茯苓15 g、桂枝10 g、白術15 g、

炙甘草10 g、肉豆蔻10 g、補骨脂10 g、炒白芍10 g、法夏10 g、陳皮10 g， 7劑。服藥后患者大便較前成形， 次數減少到2～3次/d， 胃納好轉， 腹痛已緩解， 效不更方， 繼續服藥

20余劑后患者病情痊愈， 囑繼續服用補中益氣丸調理。

按：泄瀉是以大便次數增多， 糞質稀薄， 甚至瀉出如水樣為臨床特征的一種脾胃腸病證[14]。《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本， 無不由于脾胃。”《古今醫鑒·泄瀉》：“夫泄瀉者， 注下之癥也。蓋大腸為傳導之官， 脾胃為水谷之海， 或為飲食生冷之所傷， 或為暑濕風寒之所感， 脾胃停滯， 以致闌門清濁不分， 發注于下， 而為泄瀉也。”本案中患者久病， 命門火衰， 致脾失溫煦， 運化失職， 水谷不化， 升降失調， 清濁不分， 而成泄瀉。方中以苓桂術甘湯溫陽健脾化濕， 法夏、陳皮燥濕健脾， 加炒白芍有芍藥甘草湯之意， 以和里緩急；補骨脂溫陽補腎， 吳茱萸溫中散寒， 肉豆蔻收澀止瀉[15-18]。

2 小結

上述3例， 雖病證不同， 臨床表現也不盡相同， 但病機均屬中陽不運、痰飲內生， 選用苓桂術甘湯取得桴鼓之效， 方中以茯苓為君， 健脾滲濕、祛痰化飲；桂枝為臣， 溫陽化氣行水， 兼有平沖降逆之效；白術為佐， 補脾益氣， 燥濕和中；佐以甘草益氣和中， 且能調和諸藥。全方合用， 滲利、溫化、運脾并用， 使即停之痰飲由濕化滲利而去， 未聚之水濕因陽復脾運而不生[19， 20]， 實為治療痰飲病不可多得的良方。

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[收稿日期：2017-11-29]