下肢機器人應用對腦卒中偏癱患者步行功能和ADL的影響

王輝

偏癱步態是腦卒中偏癱患者主要后遺癥之一[1]，主要危害是降低患者的步行能力，影響患者的生活質量，制約患者的活動范圍，降低患者幸福感，甚至發生跌倒給患者帶來安全隱患[2]。本研究嘗試應用下肢機器人訓練以改善患者偏癱步態從而提高步行能力和改善ADL水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2016年4月～2017年4月收治的腦卒中偏癱患者40例，納入標準：均符合第四屆全國腦血管病學術會議的診斷標準[3]，并經頭CT或MRI所證實；發病3個月以內，目測存在偏癱步態， 功能性步行能力量表(Functional ambulation category scale,FAC)分級二級及以上者；簽署知情同意書。排除標準：有嚴重心肺功能障礙不能耐受訓練者；有嚴重失語及認知障礙不能配合治療者；膝關節疼痛、活動受限不能耐受訓練者；改良Ashworth分級3級及以上者；共濟失調患者。患者隨機分成2組各20例，①觀察組：男14例，女6例；年齡(56.63 ±10.3)歲；病程(35.4±13.1)d；腦出血6例，腦梗死14例；左側偏癱15例，右側5例。②對照組：男11例，女9例；年齡(58.37 ±9.6)歲；病程(42.5±10.7)d；腦出血4例，腦梗死16例；左側偏癱13例，右側7例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受同一治療師以Bobath療法，運動再學習為主的運動訓練，包括：患肢負重訓練、重心轉移訓練、邁步及步態糾正訓練、上下樓梯及斜坡訓練等。每次45min，每日1次，每周5次，連續4周；觀察組除采用上述訓練外，增加HIWIN下肢康復訓練機器人進行行走訓練。每次30min，每日1次，每周5次，連續4周。①患肢負重訓練：患者患腿站立，健腿屈曲放在矮凳上，使患肢充分負重。②重心轉移訓練：患者跨立平衡板上，前面放置矯姿鏡，增加視覺反饋，治療師指導患者完成身體前后、左右方向的重心轉移訓練。③邁步及步態糾正訓練：患者立于平衡杠內，治療師扶持患者患側下肢，輔導患者完成邁步期的分離運動和支撐期的關節控制，并矯正患者行走時的異常姿勢。④上下樓梯及斜坡訓練：治療師指導患者正確安全的上下樓梯及斜坡以增加患者的通過能力。⑤下肢機器人行走訓練：使用臺灣出產HIWIN下肢康復訓練機。首先測量患者大轉子至膝關節中點和膝關節中點至地面長度，即患者大小腿長度，輸入病人資訊，治療師根據患者情況設置步長和步頻及行走模式等訓練參數并保存。調整設備外骨骼大小腿長度，將患者雙腳放置于腳踏板上站立，雙膝置于膝關節承靠模塊上，并用束帶圍住膝蓋固定，裝上臀靠護具，調整患者軀干姿勢，保證對位對線和患肢充分負重，確認所有護具安全后，開始訓練。訓練過程中在機器人前方放置一面矯姿鏡，患者通過矯姿鏡調整身體對位對線，觀察下肢行走姿勢并跟隨邁步行走。治療師根據患者步行能力提高增加步長和步頻，調整訓練模式。

1.3 評定標準 ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[4]，患者按指令完成動作給予0～4分的評分，共14項56 分，得分越高，步行越安全，總分<40 分，預示有跌倒的危險性。②步行功能采用FAC進行評定[5]，患者步行能力分0～5級，對應得分0～5分，得分越高步行能力越強。③日常生活能力(ADL)采用Barthel指數進行評定[6]：總分100分，包括進食、洗澡、梳洗、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、轉移、行走、上下樓梯十項內容，得分越高，日常生活活動能力越強。

2 結果

治療后，2組患者BBS、FAC、Barthel指數評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后BBS、FAC及Barthel指數評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者由于中樞神經受損，運動功能出現障礙，肌力減退，肌張力增加，同時受聯合反應和共同運動的影響，分離運動不充分，導致步行時出現骨盆后撤，髖關節外展外旋，邁步困難和足下垂內翻[7]，患者為使患足離地并向前邁步出現身體向健側傾斜小腿向外側劃弧線的劃圈步態，再加上患者患肢負重差和步行的不穩定使患者的步行速度和行走范圍大大降低，嚴重影響患者的步行能力和ADL水平。

傳統康復訓練中，治療師糾正患者步態時往往只能控制患者身體的1～2個部位，不能對患者的整個異常姿勢進行糾正，不能將步行中的負重、邁步、平衡三要素有機結合起來，而且治療師難以實現高強度和重復性的訓練，難以保證訓練的持續性、穩定性和準確性[8]，從而使患者步行功能和姿勢不能得到有效的改善。下肢康復機器人則可以提供長期、穩定地運動訓練并保證訓練的一致性和持續性[9]。HIWIN下肢康復訓練機為康復訓練用機器人，訓練時通過腰靠可以控制患者軀干并保持骨盆位置，防止后撤下沉；雙側外骨骼和膝關節承靠模塊控制下肢活動軌跡，防止劃圈步態出現[10]；患者雙腳放置于腳踏板上，有效地防止足下垂、內翻，抑制異常的姿勢反射[11]。患者雙側下肢髖、膝、踝關節都被固定，使患者軀干和肢體處在正確的對位對線位置上，即保證軀干的穩定性，又使患腿在支撐相充分負重，增加患者的本體感覺輸入[12]；機器前的矯姿鏡又給患者提供了視覺反饋，使患者更直觀地體會正常步行的感覺。通過對患者軀干和下肢各個部位進行有效的姿勢控制，利用機器提供的正確的行走模式，對患者進行強化而重復的正確的行走姿勢訓練[13]，從而完成神經功能的重塑和運動功能的重組[14]，恢復神經系統對行走功能的控制能力[15]，進而糾正異常的行走姿勢和對位對線[16]，改善患者的劃圈步態和提高患者的步行能力。

本研究充分肯定了下肢機器人在糾正腦卒中患者偏癱步態、提高步行能力和改善ADL水平方面有積極的治療作用。但由于設備昂貴，治療費用較高，降低患者接受程度，不利于治療的開展和普及。

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