全髖關節成形術的健康教育與康復對髖關節功能的影響

常江，盧日紅，盛艷華

全髖關節成形術(total hip arthroplasty，THA)是治療晚期髖關節炎最常見的手術操作之一。其目的主要用于緩解退變性關節炎所引起的疼痛，改善髖關節活動。近年來手術日趨成熟，術后康復也越來越受到重視[1]。患者的健康教育與早期系統的康復及出院后是否繼續完成康復訓練計劃直接影響到髖關節功能的恢復。為觀察患者術前術后通過完善的健康教育及康復鍛煉的療效，本院對24例THA患者開展系統的健康教育及康復鍛煉指導并與實施常規護理的24例患者進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月～2016年12月本院髖關節疾病患者48例。納入標準：診斷明確(股骨頸新鮮骨折24例，陳舊性骨折1例，股骨頭無菌性壞死20例，髖關節發育不良3例)，其中初次行單側全髖關節成形術，后外側入路，均植入假體，包括骨水泥假體和非骨水泥假體。術后生命體征平穩，所有患者術后均隨訪≥12周。所選患者均未出現假體松動、關節感染、早期脫位、再次翻修，或伴有其他嚴重并發癥不適宜康復訓練。將48例患者采用隨機數字表法分為2組各24例。①觀察組，男15例，女9例,年齡(62.6±0.2)歲；病程(1.2±0.9)個月。②對照組, 男11例，女13例,年齡(65.2±0.4)歲；病程(1.1±0.9)個月。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組患者實施常規護理，出院后告之功能鍛煉的方法，未進行系統康復指導。觀察組患者術前術后均進行系統的康復鍛煉健康教育指導。①術前階段：預約患者參加院內骨關節科、康復醫學科的術前培訓課一周?？祻歪t生負責解釋康復的重要性、開始的時間、可能出現的感受等以及擬定術前術后的康復計劃?？祻椭委煄熦撠熃忉屨f明住院期間的康復目標，康復任務的實施，教會患者一套基本的自我下肢訓練方法?？祻妥o士針對不同個體不同時期的病人，把病人及家屬組織在一起由專病護士進行授課及示范[2]。同時制定宣傳手冊將每一動作的簡易圖譜教給患者及家屬，幫助其理解，強調髖部禁忌動作，告知患者日常生活注意事項，包括安全的上下座椅/馬桶、進出汽車/浴室等日常轉移活動，以便為術后做充分準備。②術后第1～5天：注意髖部禁忌動作，避免手術側臥位，使用外展墊枕，進行股四頭肌訓練、踝關節背屈背伸運動、臀收縮運動、髕骨推移運動?；颊呦轮δ芤苿有允种匾蠡颊咦愀瑒又?5°搖起床頭板使髖關節屈曲、髖關節內旋至中立位。指導其離床活動應從手術側開始，維持髖關節外展位，避免患肢的內收或內旋，輔助裝置下的下肢最大限度負重(轉子間截骨術者嚴格限制于足尖接觸負重)。本體感覺訓練，高椅坐位訓練每次<1h。完成訓練計劃(出院常規指征：患者能陳述和示范髖關節術后防范內容、能獨立轉運、獨立完成訓練要求、輔助下獨立行走步行30.5m)后患者可進行下一步家庭訓練方案。③術后第2～8周，大部分患者均已出院回家，家庭康復宣教及訓練方法尤為重要，因為患者在無醫護人員的指導下進行康復鍛煉，鍛煉效果會有所降低。所以本院患者出院后每兩周電話隨訪患者，隨訪3次，指導其功能鍛煉及交待注意事項。隨訪過程中盡量選擇患者易理解詞匯(譬如抬腿時<60°)，抗阻訓練時遵循手術醫生的要求(電話咨詢)漸進在賽樂帶的輔助下加強伸膝肌、屈膝肌、伸髖肌等的訓練，方法有俯臥位彈力帶下伸膝練習、側臥位下哈殼式訓練(加外展枕)，仰臥位無痛下足跟滑行訓練、坐位屈髖訓練、站立位提踵訓練等。常規訓練量為每日4組，每組6～8次，以患者第二日無疲勞感或不適感為度。當肌力提升后嘗試性的進行步態訓練[3]。鏡像中步態自我評估強調跟-趾步態型，漸至對稱性步態，最終達到無輔助下步行。室內步行時告知患者轉移及平衡注意事項，自行監測下肢腫脹及疼痛情況，可常配戴下肢彈力襪減輕水腫，預防下肢深靜脈血栓。術后8周隨訪患者，若水腫及疼痛已控制、無輔助下正常步行、髖后伸達15°、獨立進行日?；顒?、能夠上下10cm臺階，則提示該患者康復訓練量完成。④術后第9～16周：患者此時目標應該達到恢復特殊功能性活動，如穿脫鞋襪、交替上下樓梯、單腿站立、游泳等活動。因此在家庭康復中仍然強化功能恢復，同時重視患肢柔韌性訓練?；俭y屈曲>90°的訓練可以進行、沿用國際通用的Thomas牽拉法、無痛下直腿綁沙袋抬高訓練(≤60°)、賽樂帶進行髖關節外展外旋肌力訓練、靠墻半蹲馬步訓練(每次30s左右)、軟體支撐平面下的平衡訓練等。訓練量每日6組左右，每組8～10次。同時鼓勵患者多進行必要的有氧訓練，比如太極拳、騎自行車等。在現階段的計劃中，需要強化核心肌力來改善姿勢。不同年齡段的患者術后要求會有所不同，但相應的評估標準是不變的，即均達到相應年齡組正常值范圍內。

表1 2組手術前后Harris評分及我國髖關節置換效果評定標準比較 分，

與術前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組病人對全髖關節成形術相關知識、技能及出院康復計劃完成量比較 例

觀察組與對照組比較，P<0.05

1.3 評定標準 ①采用Harris髖關節等級評分系統，分別于術前及術后8周、12周對患者進行Harris評分(包括髖關節疼痛、畸形、關節功能及活動度，滿分為100分)[4]。②我國髖關節置換效果評定標準(1982)：16～18分為優良、13～15分為很好、10～12分為好、7～9分為尚可、4～6分為差、3分為很差。③比較2組病人對全髖關節成形術相關知識、技能等康復接受程度及出院康復計劃完成量。

2 結果

術后8及12周，2組患者Harris評分及我國髖關節置換效果評定標準均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；2組患者在相關知識、相關技能及康復計劃完成量上觀察組更優于對照組(均P<0.05)。見表1，2。

3 討論

THA是用人工關節置換部分或全部髖關節以重建關節運動功能的一種修復手術，是治療類風濕性關節炎、股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的重要方法，是近代骨科領域里最為成功的手術之一，能有效地緩解疼痛，恢復肢體功能，改善患者生活質量[5]。目前術后康復日益受到重視，精湛的手術技術只有結合完美的術后康復治療，才能獲得最理想的效果[6]。而臨床證實合理地術前健康教育、術后早期康復可以促進下肢功能恢復[7]。我院對24例THA患者早期及術后系統性康復教育及訓練顯示觀察組在疼痛、關節活動度與ADL等方面均優于對照組。術后2～8周的無輔助下的對稱性負重訓練、實用性步態訓練大大增強了患者的康復信心。觀察組中部分患者因康復效果滿意而加大訓練量出現體力不足，出汗多，頭暈等現象，經正確引導后循序漸進的鍛煉。2例患者因激進的髖關節外展訓練被建議停止。對照組患者第一次下地行走時間各異，早期著地時疼痛感較多，平均行走時間均晚于觀察組。術后8周觀察組Harris評分中患者在疼痛表現上均較弱、關節活動度均達到或接近正常、ADL評定中2例患者稍有跛行，1例患者上下樓梯及坐高椅時不適，2例患者需借助手杖行走，行走距離不足3個街區。我國髖關節置換效果評定中疼痛及關節功能均達到4級。術后12周觀察組Harris評分中患者在疼痛表現上均達標準，關節活動度與ADL較第8周又有所提高，2例患者仍稍有跛行，無疼痛，外展肌力稍弱。1例患者仍使用手杖，1例患者行走<5街區。我國髖關節置換效果評定中疼痛及關節功能均達到5級。而對照組24例患者中隨訪情況較差，口服關節止痛劑較常見，日常穿脫襪、交通轉移、手杖的使用等功能較觀察組明顯不足。所以在改善患者髖關節功能，恢復患者ADL能力，提高生存質量方面，康復宣教及訓練發揮了巨大地作用。本文觀察組患者認識到了這些康復鍛煉對關節功能恢復的重要性，知道如何采取正確的功能鍛煉，康復鍛煉意識及知識掌握程度明顯提高，功能鍛煉計劃完成量達到92%，2例患者因家庭搬遷因素未有效完成全部康復計劃量。術后縮短被動訓練到增加主動訓練使患者的積極性明顯大于對照組，更利于關節功能的恢復。研究結果表明，延續性健康教育是一種投入少，效果好的護理措施，通過對THA患者髖關節功能康復及生存質量調查，發現出院的延續性健康教育能夠有效解決患者的實際問題[8]。筆者認為手術醫生水平和康復認知是成功康復的先決條件。THA術后康復治療的主要目的是通過訓練加強關節周圍肌群來重建關節的穩定性[9]。術前讓患者了解康復訓練的重要性并督促指導不同的康復程序，使得患者掌握肌肉及關節訓練的方法，囑其減少臥床時間，從而提高了患者對疾病的認知度，并大大提高了患者圍手術期的康復參與度，在一定程度上降低了患者在生理和心理兩方面的痛苦。

本文采用了國外、國內雙重的髖關節功能評定方法更能體現出在良好地手術質量前提下早期的康復健康教育與訓練對患者日后的功能影響較大，由于術前、術后康復介入，循序漸進，規范練習，調動了患者的積極性，融洽了醫患關系，讓患者對手術醫生團隊和康復治療團隊更加信任，在某種程度上推動了骨科手術與康復的完美結合。

【參考文獻】

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