兒童發作性運動誘發性運動障礙視頻腦電圖特征

曠小軍 寧澤淑 楊理明 陳波 張欽 吳照 廖紅梅

發作性運動誘發性運動障礙（PKD）是少見的神經系統疾病，臨床表現為突發的發作性肢體和（或）軀干舞蹈樣動作、手足徐動、肌張力障礙，導致運動停頓或不能，可由起始運動、體位和姿勢改變等誘發［1］。由于該病具有反復發作、發作時間短、部分抗癲藥物（AEDs）治療有效等特點，臨床易誤診為癲。視頻腦電圖（VEEG）是診斷與鑒別診斷的重要方法。本研究回顧分析9例發作性運動誘發性運動障礙患兒的視頻腦電圖資料，探討兒童發作性運動誘發性運動障礙視頻腦電圖特征及其臨床意義。

臨床資料

一、病例選擇

1.診斷標準 發作性運動誘發性運動障礙的診斷符合2004 年Bruno等［2］提出的標準：（1）發病年齡1～20歲。（2）由突發性運動誘發的發作性運動障礙。（3）發作持續時間短暫（＜1 min）。（4）發作期無意識障礙。（5）服用苯妥英或卡馬西平可以控制癲發作。（6）排除其他器質性疾病。

2.一般資料 選擇湖南省兒童醫院神經內科腦電圖室2015年1月-2017年1月監測到臨床發作的9例發作性運動誘發性運動障礙患兒，男性8例，女性1例；年齡6.25～15.17歲，平均（7.10±3.24）歲；病程1～12個月，平均（6.12±2.58）個月；既往均無發作性運動誘發性運動障礙病史。本研究經湖南省兒童醫院道德倫理委員會審核批準，所有患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、臨床表現

1.視頻腦電圖 9例患兒均采用日本光電工業株式會社生產的1200C型視頻腦電儀監測2～8 h，參照國際10?20標準放置19導聯記錄電極，必要時增加四肢表面肌電，監測過程中進行標準化睜閉眼、閃光刺激、過度換氣、睡眠誘發，以及突發的運動、姿勢變換或驚嚇刺激，由兩位富有經驗并獲得中國抗癲協會認證的腦電圖室醫師進行結果判讀。9例患兒監測到45次臨床發作，發作持續時間5～35 s、平均（9.21±4.35）s，臨床表現為舞蹈樣動作并手足徐動10次、肌張力障礙并站立不穩6次、舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩29次，且同一例患兒臨床表現刻板雷同。9例患兒均由突發性運動誘發，其中2例（2/9）亦由過度換氣誘發、1例（1/9）由驚嚇刺激誘發。本組有4例患兒（4/9）發作前存在肢體僵硬、肢體麻木或其他感覺異常等先兆。9例患兒發作期均呈現正常背景節律或被大量運動偽差覆蓋，未見樣放電、背景節律改變或局限性慢波節律等異常征象（圖1，表1）。9例患兒清醒期發作間期背景活動均正常；2例（2/9）思睡期呈現非特異性異常，表現為額區或枕區間斷性慢活動；1例（1/9）睡眠中可見中央?顳區（Rolandic區）棘波。

2.影像學 9例患兒均采用德國Siemens公司生產的3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，僅1例（1/9）顯示右側側腦室后部等T1、等T2信號影，考慮灰質異位可能性大。

3.實驗室檢查及基因檢測 9例患兒均于清晨抽取外周靜脈血行血液生化檢測，未見明顯異常；均行富脯氨酸跨膜蛋白2（PRRT2）基因編碼區外顯子點突變檢測，5例（5/9）呈陽性。

4.既往史及家族史 9例患兒中1例（1/9）有嬰兒期良性驚厥病史，1例（1/9）有熱性驚厥病史，1例（1/9）父親有發作性運動誘發性運動障礙病史。

三、治療及轉歸

9例患兒隨訪3～30個月，平均為（11.11±1.39）個月；2例連續治療2年后嘗試停藥，1例停藥后3個月無發作，1例停藥后1個月復發，繼續予以奧卡西平維持劑量治療，發作控制良好。目前仍在隨訪中。

討 論

發作性運動誘發性運動障礙是臨床少見的常染色體顯性遺傳性運動障礙性疾病，發病率僅為1/150 000，通常發生于兒童和青少年，男女比例為3～4∶1。本組患兒均為學齡期兒童，且男性多于女性，符合該病的流行病學特點［3］。臨床主要表現為單個肢體、單側肢體、四肢或軀干發作性肌張力障礙或單純舞蹈樣動作半手足徐動，可伴面部怪異表情，由起始運動、體位和姿勢改變、過度換氣和驚嚇刺激等誘發，腦電圖和MRI通常無異常，視頻腦電圖是重要診斷手段。視頻腦電圖監測時，為盡可能監測到臨床發作，運動誘發試驗和過度換氣試驗是必須的，必要時可予適當的驚嚇刺激。本組患兒腦電圖背景節律均正常，部分患兒出現額區和枕區非特異性慢波，與既往研究結果相一致［4］。本組有1例（1/9）年齡為7.25歲的男性患兒記錄到低位Rolandic區棘波。中央?顳區（Rolandic區）棘波是兒童期最常見的腦電活動，具有年齡依賴性，高峰年齡約為7歲，與此年齡段患兒大腦皮質感覺運動區興奮性增高有關，常見于伴中央?顳區棘波的兒童良性癲（BECT），亦可見于其他多種非伴中央?顳區棘波的兒童良性癲患兒和少數正常兒童。董靜靜和劉曉燕［5］記錄到452例正常兒童Rolandic區棘波，98例（21.68%）無驚厥發作病史。本組有4例PRRT2基因突變陰性患兒發作間期視頻腦電圖正常，5例PRRT2基因突變陽性患兒中2例呈非特異性異常、1例可見樣放電，但是由于樣本量較少，PRRT2基因突變對視頻腦電圖的影響尚待大樣本病例對照研究的驗證。

圖1 男性患兒，10.25歲，臨床診斷為發作性運動誘發性運動障礙 1a 臨床表現為舞蹈樣動作并手足徐動和肌張力障礙并站立不穩，伴面部怪異表情時，視頻腦電圖可見正常背景節律和大量運動偽差 1b 發作過程中為防止跌倒，維持重心穩定坐下時，視頻腦電圖可見正常背景節律和大量運動偽差，發作持續時間約16 sFigure 1 A boy with age of 10 years and 3 months was clinically diagnosed as PKD.He showed a sign of choreoathetosis,hypotonia and astasia with strange look on his face.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts(Panel 1a).In an attack,the boy remained full awareness and chose to sit down to avoid falling down.VEEG showed normal background rhythm and a large number of motion artifacts.The whole paroxysm lasted 16 s(Panel 1b).

表1 9例發作性運動誘發性運動障礙患兒的臨床資料Table 1. Clinical data of 9 children with PKD

發作性運動誘發性運動障礙的發病機制目前尚不清楚，盡管存在不同假說，包括離子通道病、基底節病變等，但均無充足的實驗室證據。迄今國內外學者對發作性運動誘發性運動障礙的致病基因進行大量研究，認為 PRRT2 基因是其致病基因［8?9］，本組有5例患兒PRRT2基因突變陽性亦證實此觀點。對于高度懷疑發作性運動誘發性運動障礙的患兒應行PRRT2基因檢測，以協助診斷。2012年，Heron等［10］研究顯示，PRRT2基因亦是良性家族性嬰兒驚厥（BFIC）和嬰兒驚厥伴陣發性舞蹈手足徐動癥（ICCA）的致病基因。本組有1例患兒既往有嬰兒期良性驚厥病史，嚴格意義上應診斷為嬰兒驚厥伴陣發性舞蹈手足徐動癥。有文獻報道，部分發作性運動誘發性運動障礙患兒家系中存在熱性驚厥、癲等發作性疾病共病現象［11?13］，本組有 1 例患兒既往有嬰兒期熱性驚厥病史。上述研究均提示PRRT2基因突變與發作性疾病存在更復雜、更深遠的關系。

綜上所述，兒童發作性運動誘發性運動障礙發作間期視頻腦電圖可見非特異性異常和樣放電，發作期臨床表現和同步腦電圖對診斷與鑒別診斷意義重大，有條件的醫療機構應進行PRRT2基因檢測，以協助診斷。

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