I型先天性厚甲癥一例

徐小容 熊 琦 曹碧蘭

臨床資料患者，男，46歲。指/趾甲增厚、變形和變色46年。患者出生時即被發現雙手指甲、雙足趾甲增厚、變形和變色, 隨著年齡增長進行性加重。6歲時足部反復起水皰、大皰，水皰破裂后伴疼痛。11歲時雙側掌跖皮膚增厚、角化和脫屑，冬季更為明顯，且伴皸裂和疼痛，無瘙癢等自覺癥狀，未到醫院就診。家族中其哥哥有類似表現及癥狀，追問病史其爺爺奶奶系近親結婚(表兄妹)。體格檢查：系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況：雙手、雙足指/趾甲甲板均高度增厚，以甲板遠端為甚，手指甲較腳趾甲更明顯，甲的兩側緣向內翻卷呈弧狀，甲遠端彎曲變窄，以指甲更為明顯。甲變色，呈污黃色或污黑褐色，表面光澤部分減退或消失，趾甲部分剝蝕，以拇趾趾甲為著，甲板極硬，牢固黏附于甲床之上(圖1)。雙側掌跖散在彌漫性角化，以掌、足跟和跖部為甚。黏膜、牙齒及毛發未見異常，未見表皮囊腫和多發性脂囊瘤損害，無角膜白斑和皮膚色素沉著。實驗室檢查：常規血液生化檢查未見異常，甲板真菌鏡檢及培養均陰性，微量元素各項均正常。診斷：I型先天性厚甲癥。

討論先天性厚甲癥(pachyonychia congenita, PC)是一種罕見的外胚葉缺陷的遺傳性皮膚病，由常染色體顯性遺傳引起，男女發病率大致相等[1]。本病由Jadasshn和Lewan-dowsky于1906年首先報道并命名，其發病機制與角蛋白(KRT)基因突變有關，致病突變多發基因為KRT6a，占總突變數的47.0%，其次為KRT17、KRT16 和KRT6b。KRT致病突變以錯義突變為主，約占75.9%，其次為堿基缺失、剪接位點突變、無義突變和堿基插入[2]。角蛋白是角質形成細胞形成表皮及其相關附屬器的主要結構蛋白，角蛋白6、16或17特異表達在甲、毛囊、掌趾和舌等部位[3]。由于角蛋白基因的錯義突變、堿基缺失等改變妨礙了角蛋白絲的形成，并且影響其穩定性，導致角蛋白空間構象發生改變，影響角質形成細胞的功能，最終形成PC一系列臨床表現。

圖1 1a、1b雙手足指/趾甲增厚、變形和變色

·病例報告·

目前根據PC的臨床特征將本病分為四型[4]：I型或Jadasshon-Lewandowsky綜合征，此型最常見，其臨床特征有甲增厚、變形及變色、掌跖角化、口腔黏膜白斑、掌跖痛性水皰或潰瘍、肢體疣狀損害、多汗、甲溝炎、少毛或斑禿，偶有角膜角化不良、小眼及白內障等；II型或 Jackson-Sortoli綜合征，除有I型的臨床表現外，往往還伴有多發性脂囊瘤、表皮囊腫、胎生牙和毛發異常，此型無口腔黏膜白斑；III型或Sch?fer-Brünauer綜合征，除了具有I、II型的臨床表現外，檢查還可發現角膜白斑和口角干燥等；IV型，由Tidman等于1987年報道，除具有甲增厚和掌跖角化外，常伴有皮膚過度色素沉著及皮膚淀粉樣變[5]。另外還有一種特殊類型的先天性厚甲癥，其特點為發病晚，青少年或成年后發病，多于40～50歲發病，稱為遲發型厚甲(PC tarda)[6,7]。本例患者只有厚甲、掌跖角化表現，未發現表皮囊腫、多發性脂囊瘤、胎生牙、毛發異常、角膜白斑及色素沉著等臨床表現，故診斷為I型先天性厚甲癥。一般來說先天性厚甲癥對患者的生活質量無明顯影響，但伴全身皮角樣損害[8]或掌跖水皰及潰瘍的則嚴重影響患者的美觀及心理，給患者的生活帶來極大的困擾。掌跖疼痛性水皰及潰瘍的存在影響患者的行走，給患者的日常生活和工作帶來極大的不便，降低了患者的生活質量。因此如何治療先天性厚甲癥及其相應的伴隨癥狀是一個關鍵的問題，但目前的研究表明PC尚無特別有效的治療方法。如通過拔甲療法將甲和甲床切除、內服維A酸類藥物減輕本病所致的皮膚組織損傷、局部外用糖皮質激素軟膏治療掌跖角化等對癥處理，但無明顯療效。有研究表明維A酸對本病有一定療效[9]；Swarting[10]和Gonzlez-Ramos[11]等研究顯示足底局部注射肉毒素治療疼痛性水皰和掌跖角化安全有效；Trochet[12]等研究提示也可利用RNA基因干擾治療本病，但尚未見臨床應用的報道。本例患者由于無明顯自覺癥狀，不影響日常生活，拒絕治療。

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