復發性皮膚壞死性嗜酸性血管炎一例并文獻復習

薛 燕 畢新嶺

復發性皮膚壞死性嗜酸性血管炎(recurrent cutaneous necrotizing eosinophilic Vasculitis, RCNEV)病因不明，臨床常表現為瘙癢性、紫癜樣丘疹、斑塊，蕁麻疹樣或血管性水腫，通常無系統受累。組織病理為真皮小血管壞死性血管炎，伴嗜酸粒細胞為主的浸潤。糖皮質激素治療可取得滿意療效，但在糖皮質激素減量過程中或停藥后易出現復發。迄今國內外有十余例報道，現報道1例RCNEV并文獻復習，對本病的病理特征、診斷、鑒別診斷及治療進行探討。

1 臨床資料

患者，女，64歲，上海人。因雙下肢痛性皮疹12天門診擬“變應性皮膚血管炎？”于2016年8月15日收入我科。12天前無明顯誘因右內踝出現數個丘疹，伴輕微瘙癢，無疼痛，隨后雙小腿出現紅斑、丘疹，雙足背、足踝紅腫，伴疼痛，期間偶有干咳，無發熱、咽痛，無腹痛、關節痛。2016年8月11日于外院診斷“血管炎”，予頭孢地尼、潑尼松10 mg/天治療后癥狀無好轉。近日雙小腿脛前出現血皰，無破潰。既往有高血壓病史10余年，不規律服用降壓藥，血壓控制良好，無哮喘、鼻炎病史，否認食物、藥物過敏史，否認相關遺傳性疾病史。查體：T 36.0℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 130/80 mmHg。全身淺表淋巴結未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右前臂屈側觸及3個花生米大結節，散在分布，觸痛(-)，無破潰。雙下肢散在紫紅色斑片、斑塊、結節，雙小腿脛前數個血皰，綠豆至黃豆大，無破潰、糜爛，雙側內踝、足背見水腫性暗紫紅色斑片，觸之浸潤感(圖1)，壓痛(+)。

實驗室檢查：外周血白細胞計數15.85×109/L、淋巴細胞12.5%、中性粒細胞63.2%、嗜酸粒細胞22.6%、嗜酸粒細胞計數3.59×109/L[正常范圍(0.05～0.5)×109/L]。血清IgE 716.0 IU/mL，IgA、IgG、IgM、補體C3、C4 均正常。尿、糞常規(-)，血生化、血沉、CRP無異常，自身免疫抗體陰性，ANCA陰性。胸片提示：雙肺滲出性改變，右下肺為著(圖2)；心電圖、腹部超聲均無異常。左小腿血皰壞死處皮損組織病理示：表皮網籃狀角層，棘層基本正常，基底層色素增生。真皮血管周圍大量嗜酸粒細胞浸潤，部分血管壁纖維蛋白樣變性、破壞，大量紅細胞外溢(圖3、4)。直接免疫熒光(-)。

圖1 雙下肢紫紅色斑疹、斑塊，脛前數個結節、血皰圖2 胸部X片提示雙下肺滲出改變，右側為主圖3 血管壁纖維素樣變性、破壞，明顯紅細胞外滲(HE,×400)圖4 血管周圍密集嗜酸粒細胞浸潤(HE,×400)

診斷：嗜酸性血管炎。

治療：潑尼松45 mg/天口服，阿奇霉素0.5 g靜滴，輔以護胃、補鉀等治療，口服甘草合劑止咳。治療1周后患者雙下肢血皰逐漸干涸，雙足踝、足背腫脹消退，無新發丘疹、血皰。血常規復查嗜酸粒細胞絕對值、比例均正常。復查胸片明顯好轉，無咳嗽。潑尼松減量為35 mg/天。10天后患者出院，潑尼松逐漸減量。目前隨訪3個月余，潑尼松減量至20 mg/天時皮疹有少量復發，調整劑量(潑尼松30 mg/天)后右前臂結節完全消退，雙下肢兩處血皰壞死處基本痊愈。

2 討論

復發性皮膚壞死性嗜酸性血管炎臨床罕見，最早由Chen[1]等于1994年提出，當時報道了3例具有相同病理表現的患者，表現為真皮小血管壞死性血管炎，管周顯著的嗜酸粒細胞浸潤，認為是一組獨立的疾病，不同于一般的血管炎。本病的發病機制尚不明確，細胞毒性嗜伊紅顆粒蛋白如主要堿性蛋白在受累管壁沉積，提示嗜酸粒細胞在發病過程中引起血管損傷[1]。嗜酸粒細胞黏附于血管內皮細胞，血管內皮細胞黏附因子A(ICAM-A)、整合素4(VLA-4)及細胞間黏附分子1(ICAM-1)對嗜酸粒細胞有趨化和黏附作用[2]，嗜酸粒細胞釋放IL-5、C4和血小板激活因子，增加血管通透性，導致紫癜性皮疹和血管性水腫的產生。

目前國內外共有15例報道[1,3-14](表1)，發病年齡為17～82歲，女性較多(男5例，女10例)，大多數中老年起??；皮損分布于頭面部、軀干、手掌、下肢等，以肢端多見；除4例患者外周血嗜酸粒細胞正常外，其余11例患者的嗜酸粒細胞計數均有不同程度的增多，嗜酸粒細胞計數和疾病的嚴重程度無明顯相關；其中2例患者本身有慢性主動脈炎、布加綜合征，皮疹的發生和原有疾病之間的聯系仍不清楚。

表1 復發性皮膚壞死性嗜酸性血管炎文獻回顧

雖然本例患者病程較短，但組織病理具有特征性，雙下肢脛前皮損形態、分布與Li[12]等報道的相似?；颊呷朐簳r偶有干咳，體溫正常，胸部X線提示雙肺滲出性改變，考慮可能與肢體嗜酸性血管炎的機制相似，并發肺部的輕度受累。雖然伴有輕度的肺部癥狀，但無哮喘病史，治療后肺部滲出消退迅速，且以皮膚的血管炎病變為主，后隨訪過程中未出現其他器官受累，所以診斷復發性皮膚壞死性嗜酸性血管炎更合理。本病通常需要與嗜酸粒細胞增多綜合征、Churg-Strauss綜合征、Wells綜合征等相鑒別，這些嗜酸粒細胞升高的疾病癥狀有時呈病譜性，存在重疊交叉，對于個別患者鑒別診斷困難，需進一步結合病史、臨床表現和組織學改變，甚至長期的隨訪后作出正確診斷。

本病患者對糖皮質激素敏感，通常口服中小劑量糖皮質激素可取得滿意療效，但在糖皮質激素減量或停藥后易復發。國內宋琳毅等[6]曾報道1例患者經小劑量潑尼松治療后皮損基本消退，但停藥1個月后出現新發紅斑，我們的患者在糖皮質激素減量過程中也出現復發現象。米諾環素聯合小劑量糖皮質激素是較好的選擇[10]；NSAID藥物吲哚美辛治療本病有效[7]，聯合質子泵抑制劑減少胃腸道刺激；對某些糖皮質激素依賴的患者，口服他克莫司(FK506)可改善臨床癥狀、有助于降低糖皮質激素量[11]。本例患者目前皮損基本痊愈，密切隨訪中。

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