提高基層醫院病理科進修醫師的教學體會

王慧 崔文麗

【摘要】病理學知識涵蓋人體的全身各部，知識點較多，內容豐富，而進修生水平相對較低，如何有效的提高其診斷水平、拓展思路，就成了難點。本文針對上述問題提出相應的策略。

【關鍵詞】進修生 病理 亞專科 一對一帶教

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）10-0248-02

新疆醫科大學第一附屬醫院是一家綜合性三甲醫院，年外檢量4萬例，每年都會有進修醫師5-10名，進行系統化教學培養。在多年為基層單位培養進修生的工作中積累了較為豐富的教學經驗。如：系統、全面的講課，高年資主治醫師及以上醫師手把手帶教、定期考核、培訓進修生自學能力、發展亞專科等，獲得了較好的教學效果，本文就相關問題進行探討。

1.病理的疾病種類多樣性與復雜性

病理學一直比喻為：“橋梁學科”和“金標準”[1] 。鐘南山院士曾說“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標志”[2]。病理是個形態學科，需要結合大體與鏡下觀察、必要時還需要免疫組化、分子分型，以及結合各種影像學資料而作出的診斷。病理學知識涵蓋人體的全身各部，涉及到各個系統，其信息量巨大。常見部位常見病也很多，需要記憶的知識點如浩瀚的星海，數不清。

疾病形態多樣，不是一成不變的，這就需要我們在平時工作中在典型病理中尋找不典型的地方，在不典型疾病中盡可能尋找典型特點[3]。這是很有挑戰性的，也是我們日常工作中的一個難點。對于沒有把握的疾病，往往需要科內討論、外間會診，最后得出一個結論。

病理屬于古老又年輕的學科，發展的很快。新的研究方法不斷問世，給病理帶來了新的發展。WHO系列叢書也在不斷更新，新的診斷理念也在不斷更新。例如腎臟，2004版WHO腎腫瘤包括透明細胞腎細胞癌，乳頭狀腎細胞癌、嫌色腎細胞癌、集合管癌等，2016版WHO腎腫瘤還包括遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合癥相關性腎癌、MiT 家族易位性腎細胞癌、SDH缺陷相關性腎癌、透明細胞乳頭狀腎細胞癌等[4]。人類對疾病的認識在不斷的更新，同時也在糾正以前錯誤的觀點。例如：卵巢漿液性癌分高、中、低分化，現在發現沒有實際意義。更正為：卵巢漿液性癌低級別、高級別，二者之間在形態、預后、分子都有很大的差異性[5]。病理發展很快，這要求病理人要不斷的學習，做到與時俱進，更新觀念。

病理的檢查手段已經進入分子水平，例如：乳頭狀腎細胞癌，基因： 染色體7 and 17獲得，Y染色體丟失[4]。這就要求我們形態、免疫組化、分子層面都要分析。但到目前為止，病理診斷仍沒有一種或幾種可靠的客觀指標，尤其是在早期癌的診斷上不同的病理學家之間往往很難有一致的意見。以子宮內膜病變為例，有學者做了相關統計，重復性并不高，即使同一病理學家在不同的時間段診斷結果可能也不一致。這樣也給我們病理進修生帶來了很大的挑戰性，有可能問這個老師，得出一個診斷；問另一個老師，得出一個完全不同的診斷。這需要我們不斷總結此類疾病、不斷實踐，不斷認識，不斷提高自身水平，盡量避免范錯誤。

2.進修醫師的特點

新疆的基層醫療機構遍布南北疆各地，由于獲取病理知識的途徑有限，同時受到當地經濟水平的制約，進修醫師病理專業水平參差不齊。接收的進修醫師，有應屆畢業生，還有之前從未從事過病理的其他學科專業的學生。進修醫師學歷、知識層次多樣，從事病理專業工作年限不一。普遍英語水平低，看英文書籍較難，獲得新技術、新知識的能力有限。

3.進修醫師病理培養的策略

針對進修醫師自身的特點，科室有針對的建立完善的進修醫師方案，希望更好更快的幫助他們。

3.1系統性講課

進修作為基層單位醫師深化理論知識，提高診斷水平的一種非常重要途徑。通讀《阿克曼外科病理學》、《軟組織腫瘤病理學》、《診斷病理學》、《WHO腫瘤分類系列》、《腫瘤組織病理學診斷》等書籍，再熟讀指定相關章節。定期舉辦病理知識的系統講座。由不同亞專科的老師，結合各亞專科經典的參考書和文獻，分別進行臨床的系統病理學知識講解。堅持講課與實踐相結合。每講完一段專業知識，可以帶領學生在多頭顯微鏡下講解經典病例。通過老師的講解，使他們盡快熟悉病理的理論知識。

3.2 一對一教學

病理科主任需要指派醫德高尚、業務能力較強、認真負責并有一定帶教經驗的高年資主治醫師及以上醫師承擔帶教任務。教師進行一對一輔導，充分了解學生的基本信息、學習基礎，制定科學合理的教學計劃。采取取材-獨立診斷-老師復診的模式，師生互動教學，交流診斷心得，指導學生正確運用所學病理知識理解疾病的病理特點，使理論與實踐更好的結合。業余時間，帶教老師針對疑難病例對進修生進行針對性的重點指導和討論， 使進修生的診斷能得到提升。這樣的教學過程，既鍛煉了進修生的獨立診斷能力，又充分發揮了帶教老師的指導作用。

3.3定期考試，提高診斷水平

考試是教學中的一個重要環節。通過考試可以評定學生的學習成績，也可在一定程度上反映教師的教學情況。每個月定期舉行切片考試，不斷督促進修生看書、提高診斷水平。以學促考，以考促學。不斷考試，不斷督促進修生加強診斷水平，從考試中認識自己診斷的薄弱區、不足點。每次考試切片均為近期科室遇到20例不同難易程度的疾病，考試內容側重于診斷思路，一些疾病的診斷特點、鑒別診斷、免疫組化等。每次考試成績納入進修生檔案。此檔案還包括平時有無遲到、早退，取材、診斷、課堂表現，以及參與各種學術活動、講座等情況。

3.4培養自學能力

進修生應該充分利用科室現有資源，大量閱片，掌握常見病、多發病的基本病理形態特點。進修生也可以內部交流，從溝通中發現自己的不足。注重培養進修生的診斷思路。例如：小圓細胞惡性腫瘤，闡述其診斷標準、免疫組化、分子特點？答案如：橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、神經母細胞瘤、髓母細胞瘤、原始神經外胚層腫瘤、神經內分泌癌等。進修生們單獨思考后由老師總結。不僅可以擴寬他們的診斷思路，還加強了對相應疾病的認識，從而提高他們的診斷水平。

我們病理有很多很好的學習網站，如華夏病理網、91360、醫之本等，這些網站都有國內知名專家、國外著名專家的講壇，里面的視頻都很精彩。相信通過聽這些講座，從中汲取寶貴的經驗，聽取專家的病理診斷分析、診斷、鑒別診斷，每個人都會有很大的進步，不斷提高進修生的診斷水平。

3.5培養興趣

針對基礎比較好的進修醫師，我們鼓勵他發展亞專科。在廣泛的閱片以后，還對某亞專科感興趣，我們科有相應亞專科的老師，可以提供幫助。亞專科一定是以后病理發展的趨勢。對于感興趣的亞專科，一定要下一番功夫，不能有一絲一毫的馬虎。這樣我們就把有限的時間精力用到關鍵點上。這樣進修生在以后的病理工作中就能做到游刃有余，得心應手。

著名病理學家紀小龍曾經說過，他在參加工作的兩年內，看完了科里的10萬張切片。病理學是個很復雜的學科，涵蓋內容多，沒有捷徑可走。只有仔細閱片，體會其中的奧妙。

參考文獻：

[1]林冬梅.病理診斷是診斷腫瘤的“金標準”[J].抗癌之窗，2015，（4）.1673-5757

[2]孟剛.中國大陸病理行業發展存在的體制性問題及對策探討[J].臨床與實驗病理學雜志，2012，（1）.5-6

[3]紀小龍.胃粘膜病理檢查中易犯的錯誤[J].世界華人消化雜志，1993，（3）.35-36

[4]饒秋等，2016版WHO腎臟腫瘤新分類解讀[J]中華病理學雜志，2016，（7）.435-441

[5]陳曉端等.卵巢上皮性腫瘤常見病理診斷問題及臨床意義[J].實用婦產科雜志2015，（11）.808-810