慢性創面感染的病原學特點及持續灌洗負壓封閉引流的治療效果

郎中亮

慢性創面亦稱難愈性創面，目前無統一定義，多數學者認同超過4～6周仍未愈合的創面為慢性創面[1]。據統計，發達國家2%～3%的衛生保健預算被用于治療該病[2]。慢性創面一般病程較長且無自愈傾向，病因及臨床表現多樣化，治療不規范，以致創面常伴有感染，更加難以愈合。慢性創面治療的主要目標是在最短的時間內使創面愈合，且副作用最少。對于存在感染的慢性創面而言，有效的抗菌藥物不僅可以控制感染，而且可以減輕患者的心理及經濟負擔。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是公認的較好的創面局部輔助治療方式，其主要目的是為進一步組織修復做好創面準備[2]。目前，多項研究[3-5]表明，持續灌洗聯合VSD能更好的促進創面修復。本研究探討了慢性創面感染的病原學分布特點及局部持續灌注VSD治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月至2017年3月就診于安徽省立醫院燒傷整形外科58例慢性創面患者的臨床資料。所有患者均存在難以自行愈合的創面，且病程均超過30 d。其中，男性34例，女性24例，年齡26～78歲，平均(46.93±16.64)歲；創面分布：下肢45例，軀干7例，上肢5例，頭頸1例；病因：創傷25例，糖尿病等自身疾病14例，壓瘡7例，燒傷6例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養及術前準備 所有患者入院時測量并記錄創面面積，無菌試管留取創面分泌物、膿液或組織送本院檢驗科行細菌培養和藥敏分析，過程參照《全國臨床檢驗操作規程》[6]。采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統結合K-B紙片法進行細菌鑒定及藥敏實驗。藥敏實驗紙片由英國Oxoid公司及北京天壇藥物生物技術開發公司提供。耐藥性診斷標準按照2013年美國臨床和實驗室標準協會推薦的方案[7]。質控菌株：大腸埃希菌 ATCC 25922，銅綠假單胞菌 ATCC 27853，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，金黃色葡萄球菌 ATCC 25923，肺炎鏈球菌 ATCC 49619，流感嗜血桿菌 ATCC 49247，糞腸球菌 ATCC 29212。積極治療原發及基礎疾病、全身營養支持改善創面微循環、創面常規清洗換藥等處理，對于明確存在感染的患者，依據藥敏結果選用敏感抗菌藥物治療。

1.2.2 持續灌洗VSD 患者麻醉后行創面清潔，去除感染壞死組織，徹底止血，用過氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液及生理鹽水反復沖洗創面。根據創面大小修剪VSD材料(武漢維斯第醫用有限公司生產)以覆蓋創面，用生物半透膜將VSD材料完全封閉，三通管連接各個管道。出口管接持續負壓引流裝置，灌洗管以生理鹽水持續沖洗，每天用量2 000～4 000 mL，沖洗液中可以加入生長因子(如堿性成纖維細胞生長因子)。術后密切觀察負壓效果以及活動性出血、漏氣、堵管等情況，并予以相應處理。第7～10天拆除VSD裝置，并再次留取分泌物或組織進行細菌培養。如出現嚴重并發癥或患者不能耐受，提前拆除引流裝置，依據創面床及創面感染的情況行二期修復治療或再次VSD治療直至創面清潔。

1.2.3 二期修復 拆除VSD后，僅留有小面積創面的患者，行常規換藥等處理，待其自行愈合；創面較大且不能自行愈合的患者，予以植皮或皮瓣修復治療。

1.3 觀察指標 ①感染患者的病原菌分布及藥敏結果。②持續灌洗VSD治療效果：創面感染控制情況；治療次數；創面清潔時間，即從治療開始到創面無菌并達到可以植皮等進一步修復條件的時間；前后創面面積對比；二期創面修復情況；并發癥情況。創面修復效果評判標準[8]：優，創面完全愈合，無滲出物及明顯炎癥反應；良，創面大部分愈合，滲出物少，無明顯炎癥反應；中，創面消除約50%，滲出物多，存在炎癥反應；差，創面未改善或遺留50%以上創面，滲出物多，或感染加重；優良率=(優+良)/例數×100%。

2 結果

2.1 慢性創面感染的病原菌分布及藥敏情況 58例患者共培養出68株病原菌，其中，4例患者細菌培養為陰性，創面感染率為93.10%；8例為2種菌種混合感染，3例為3種菌種混合感染，未見4種及以上菌種混合感染。68株病原菌中，革蘭氏陽性菌28株(41.18%)，革蘭氏陰性菌40株(58.82%)，未培養出真菌。金黃色葡萄球菌感染率高達25.00%，其次為銅綠假單胞菌(20.59%)、大腸埃希菌(13.24%)。革蘭氏陽性菌對利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、替加環素、萬古霉素的耐藥率較低。革蘭氏陰性菌對氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低。詳見表1～3。

2.2 持續灌洗VSD治療效果評價 58例患者中，有55例患者接受了持續灌洗VSD治療，2例細菌培養陰性患者直接予以手術修復創面達到痊愈，1例未治療自動出院。接受持續灌洗VSD治療后的患者，感染癥狀得到控制且最終細菌培養均為陰性。接受1、2、3、4次治療的例數分別為36、13、4、2例。創面清潔時間6～43 d，平均(14.40±8.93)d。治療前后創面面積縮小差值平均為(8.91±3.17)cm2，差異有統計學意義(t=20.845，P=0.001)。堵管、漏氣等并發癥較少，無提前拆除引流裝置的患者。17例患者治療后經數次換藥達一期愈合；25例經植皮完全修復創面；12例經皮瓣移植修復創面；1例經游離皮瓣移植修復的患者術后出現皮瓣壞死，經截肢治療后痊愈。創面修復效果評價：優37例，良17例，差1例，優良率98.18%。

表1 慢性創面患者創面病原菌構成比分析

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 典型病例 患者，女性，65歲，因車禍傷左上肢截肢術后皮膚壞死遺留較大創面入住我科。糖尿病病史5年。查體：左上肢殘端可見一約15 cm×20 cm的創面，肉芽組織老化，滲液多，周圍皮緣存在壞死感染，伴有異味，創面細菌培養為金黃色葡萄球菌。入院時化驗提示，患者存在低蛋白血癥(清蛋白25 g/L)，積極予以控制血糖、抗感染、糾正低蛋白血癥等對癥治療。排除手術禁忌后，全麻下行清創擴創+持續灌洗VSD術，術后每天予以4 000 mL生理鹽水沖洗，1周后拆除VSD，見創面滲液明顯減少，長出新鮮肉芽，細菌培養同前。再次予以持續灌洗VSD治療，1周后拆除，見創面無明顯感染癥狀，無明顯分泌物，創面面積較之前縮小，細菌培養為無菌生長，創面床具備二期手術修復治療條件，創面清潔時間為20 d。二期植皮術后，創面完全愈合，修復效果評價為優。詳見圖1。

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

圖1 典型病例術前術后情況

3 討論

感染是慢性創面最常見的并發癥，其阻礙創面愈合，延長治療時間，消耗醫療資源，給患者帶來生理及心理上的雙重痛苦[9]。慢性創面感染發生率極高[10]，本研究高達93.10%。相關研究[1，10-11]表明，創面細菌感染中革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌；革蘭氏陰性菌主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；真菌相對較少。從菌株檢出率來看，主要的致病菌是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌。更為重要的是，有很多病期較長的患者多伴有多種細菌感染，這給治療帶來挑戰。由于治療的不規范，如長時間系統或局部使用廣譜抗菌藥物，很多細菌出現耐藥[12]，從本研究結果來看，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌對很多抗菌藥物呈普遍耐藥趨勢。慢性創面感染細菌分布較為復雜，且很多細菌存在普遍耐藥性，臨床用藥需根據藥物敏感試驗結果選擇合適抗菌藥物。

在局部治療中，VSD已經被多項研究證實，具有減少創面內的菌群數目、加速創面血流、促進肉芽組織生長等功效[2，13]。嚴重感染的創面往往伴有滲出多、滲出物黏稠，容易導致VSD負壓吸引管阻塞；而且單純VSD治療時，80%的創面滲出物是通過敷料被引流出去，所以創面敷料一直是處在不清潔的狀態，這可能會降低其治療效果[3]。在原有VSD基礎上，加入溶液輸入管，采取容積控制技術在特定的時間段內進行灌洗液的循環沖洗，即為持續灌洗VSD。該技術不僅可以將創面壞死物質或引流物及時沖洗出來，減少堵管的發生，而且創面滲出物及敷料被持續沖洗及負壓吸引，創面一直保持清潔狀態[3，9]，在灌洗液中加入生長因子可以加速創面的愈合[14]。持續灌洗可一直保持創面敷料的濕潤狀態，避免了傳統VSD治療早期(48 h后)即會出現材料干結變硬的問題[4]，延長了VSD的使用時間。本研究中，所有接受持續灌洗VSD治療的55例慢性創面患者，感染均得到有效控制，創面面積明顯縮小(P<0.05)，最終創面都自行愈合或經二期手術修復愈合，僅1例游離皮瓣修復患者出現了皮瓣壞死。在整個治療過程中，沒有發現創面進一步惡化或者再發感染的病例，治療效果優良率達98.18%。

總之，慢性難愈性感染創面的治療需要綜合多方面因素，感染的病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，應盡量使用對病原菌敏感的窄譜抗菌藥物進行治療，避免濫用廣譜抗菌藥物。局部治療中，持續灌洗VSD可有效控制感染，縮小創面面積，促進肉芽組織生長，降低堵管等并發癥，延長VSD使用時間，節約醫療資源，值得在臨床上推廣使用。

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