經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)不完全性前置胎盤的診斷價(jià)值

前置胎盤分為完全性前置胎盤、不完全性前置胎盤及低置胎盤3種。目前，超聲檢查是診斷前置胎盤的首選方法，由于經(jīng)腹超聲檢查在診斷不完全性前置胎盤時(shí)誤差偏大[1]，常導(dǎo)致前置胎盤的類型判斷失誤。因此，本研究選擇單純經(jīng)腹超聲與聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)妊娠晚期不完全性前置胎盤孕婦進(jìn)行檢查，比較2種檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年11月在衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院接受治療并經(jīng)剖宮產(chǎn)證實(shí)為不完全性前置胎盤孕婦112例，年齡19～42歲，平均(27.2±2.4)歲，初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦58例，孕28～39周，孕次1～3次。其中，36例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，67例有宮腔操作史或流產(chǎn)史，伴妊娠期出血者38例。本研究獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE E8、PHILIPS iu22等彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5 MHz。

1.2.2 檢查方法 超聲儀器選擇孕晚期條件，首先囑患者適度充盈膀胱，利用經(jīng)腹超聲常規(guī)檢查宮壁、胎兒及其附屬物(胎盤、羊水、臍帶等)情況，重點(diǎn)檢查胎盤位置與宮頸，清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口，采用多切面觀察二者關(guān)系。然后囑患者排空膀胱，行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，鋪一次性無(wú)菌單，患者取膀胱截石位，對(duì)外陰部進(jìn)行常規(guī)消毒，探頭套上一次性保護(hù)套，將探頭置于會(huì)陰部，多切面多角度觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。以臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)后觀察胎盤情況作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)腹和經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲的檢查結(jié)果。根據(jù)胎盤附著于子宮下段宮壁的位置不同將前置胎盤分為前壁型、后壁型、側(cè)壁型，比較經(jīng)腹超聲與聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)3種類型不完全性前置胎盤的檢查結(jié)果。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]不完全性前置胎盤包括邊緣性前置胎盤和部分性前置胎盤。邊緣性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。部分性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未越過(guò)宮頸內(nèi)口到達(dá)對(duì)側(cè)宮壁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 112例不完全性前置胎盤，包括部分性前置胎盤50例和邊緣性前置胎盤62例。經(jīng)腹超聲診斷86例，誤診14例，漏診12例。診斷完全相符的病例中部分性前置胎盤33例，邊緣性前置胎盤53例(見圖1)；誤診病例中有4例邊緣性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤，10例部分性前置胎盤中分別有6例誤診為完全性前置胎盤和4例誤診為邊緣性前置胎盤；漏診病例中有7例因胎盤位于后壁和/或側(cè)壁，受胎先露影響經(jīng)腹超聲顯示胎盤下緣困難，另5例患者因在妊娠37周后首次做超聲檢查，受胎兒影響胎盤下緣與宮頸顯示不滿意，術(shù)后證實(shí)漏診病例中4例為部分性前置胎盤，8例為邊緣性前置胎盤。經(jīng)腹超聲診斷不完全性前置胎盤的準(zhǔn)確率為76.78%(86/112)。聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷106例(見圖2)，其中經(jīng)腹超聲誤診的14例患者得到糾正，漏診的患者中有6例被檢出，仍有6例因胎先露影響未檢出。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷不完全性前置胎盤的準(zhǔn)確率為94.64%(106/112)。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率高于單純經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.582，P<0.001)。

2.2 3種類型不完全性前置胎盤檢查結(jié)果 112例不完全性前置胎盤中，前壁型46例，后壁型38例，側(cè)壁型28例。經(jīng)腹超聲診斷完全符合的分別有前壁型42例、后壁型27例、側(cè)壁型17例，診斷符合率分別為前壁型91.30%(42/46)、后壁型71.05%(27/38)、側(cè)壁型60.71%(17/28)。聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷完全符合的分別有前壁型46例、后壁型36例、側(cè)壁型24例，診斷符合率分別為前壁型100%(46/46)、后壁型94.74%(36/38)、側(cè)壁型85.71%(24/28)。對(duì)3種類型不完全性前置胎盤，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲結(jié)果優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.182、7.523、4.462，P=0.040、0.013、0.042)。

圖1 經(jīng)腹部超聲診斷邊緣性前置胎盤伴出血(箭頭)

圖2 經(jīng)會(huì)陰超聲診斷邊緣性前置胎盤

3 討論

近年來(lái)，前置胎盤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、流產(chǎn)史、雙胎或多胎妊娠及高齡產(chǎn)婦等因素，可能是導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生的高危因素[3-5]，另外，胎盤形態(tài)異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育異常也是引起前置胎盤的重要原因[6-7]。

目前，前置胎盤的檢查及診斷主要依賴超聲檢查，經(jīng)腹超聲是最常用的檢查方法，雖然經(jīng)腹超聲檢查對(duì)前置胎盤診斷率已達(dá)90%以上[8]，但仍存在一定誤診和漏診[9-10]，主要原因可能有：①孕婦自身因素，如膀胱充盈不足或過(guò)度肥胖、骨盆畸形等；②胎兒及其附屬物影響，如胎先露遮擋、臍帶在宮頸內(nèi)口處堆積、羊水過(guò)少、后壁或側(cè)壁胎盤等；③操作者專業(yè)技術(shù)不熟練。由于不完全性前置胎盤是胎盤下緣緊鄰宮頸內(nèi)口和/或覆蓋部分宮頸內(nèi)口，經(jīng)腹超聲受孕婦自身及胎先露等因素影響誤差較大，易造成誤診，尤其對(duì)于部分性前置胎盤的準(zhǔn)確診斷較為困難。本研究中，經(jīng)腹超聲對(duì)不完全性前置胎盤診斷準(zhǔn)確率為76.78%，而其中部分性前置胎盤診斷準(zhǔn)確率僅為66%，且有10例部分性前置胎盤被誤診，其中，被誤診為完全性前置胎盤者主要是由于孕婦膀胱過(guò)度充盈和操作者失誤所致。

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查無(wú)明顯禁忌證，不受孕婦自身因素及憋尿的影響，對(duì)宮頸內(nèi)口附近的結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，因此，對(duì)不完全性前置胎盤及大部分完全性前置胎盤顯示較為理想。在本研究中，通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，經(jīng)腹超聲誤診的14例患者得以糾正，6例漏診患者得到正確診斷，僅6例患者因足月胎兒胎先露影響致胎盤下緣顯示不清，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.64%,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[11]結(jié)果相似，因此，臨床上可將經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲作為妊娠晚期不完全性前置胎盤的常規(guī)檢查方法。但經(jīng)會(huì)陰超聲有一定局限性[12]，顯示范圍有限，只能探查靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段宮壁，對(duì)位置正常的胎盤及部分低置胎盤顯示不滿意，易造成漏診。

正常胎盤一般附著于宮體的前壁、后壁、側(cè)壁以及宮底部，前置胎盤則是胎盤附著于子宮下段的前壁、后壁或側(cè)壁，位置低于胎先露。本研究中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)3種類型不完全性前置胎盤的診斷符合率明顯高于單純經(jīng)腹超聲，尤其是對(duì)于胎盤位于后壁或側(cè)壁的不完全性前置胎盤，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查優(yōu)勢(shì)明顯，此外，對(duì)于肥胖孕婦、膀胱充盈不良及其他原因?qū)е陆?jīng)腹超聲探查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系困難時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。盡管經(jīng)陰道超聲檢查前置胎盤準(zhǔn)確率較高，但是受患者心理因素及陰道出血等因素影響，實(shí)際臨床工作中應(yīng)用較少。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠提高不完全性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率，操作簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，是診斷不完全性前置胎盤較可靠檢查手段。

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