腹腔鏡膽總管探查術一期縫合與T管引流的療效比較

王友

隨著腹腔鏡和膽道外科技術的不斷進步，膽囊結石合并膽總管結石患者優先選擇腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石治療，已基本達成共識[1-3]。但是，對于腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)進行膽總管一期縫合還是留置T管引流，目前尚無明確定論[4]。為此，本研究通過回顧性分析2015年1月至2017年5月108例接受LCBDE患者的臨床資料，比較LCBDE一期縫合與T管引流的臨床療效，探討LCBDE一期縫合膽總管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年5月在深圳市第二人民醫院接受LCBDE的患者176例，進行如下的篩選，其中納入標準：彩超或磁共振胰膽管成像確診為膽囊結石合并膽總管結石，膽總管直徑≥10 mm，首次LCBDE，獲得隨訪的患者；排除標準：有膽總管探查手術史、上腹部手術史，合并肝內膽管結石、急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、膽道系統腫瘤、壺腹部腫瘤和十二指腸潰瘍、憩室的患者，經膽囊管途徑切開的LCBDE，術中同時施行肝部分切除者，中轉開腹手術者。共篩選出符合條件的患者108例，其中男性40例、女性68例，年齡21～86歲，平均(47.32±13.35)歲。根據膽總管切口是否直接縫合與放置T管引流的情況，將其分為一期縫合組(45例)和T管引流組(63例)，兩組患者性別、年齡、是否存在中上腹手術史、膽總管直徑、膽總管結石數目與大小等差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術方法 氣管插管全麻，建立氣腹，按腹腔鏡膽囊切除術的經典4孔法置入穿刺器Trocar進行操作。首先解剖膽囊三角，游離膽囊管并予以夾閉處理，防止術中膽囊結石排入膽總管。膽總管上段穿刺確認，縱形切開膽總管前壁，長1.5～2.0 cm，根據結石大小選擇合適的切口長度，直視下使用分離鉗、直角彎鉗取石或膽道鏡下經網藍取石，取石完畢后膽道鏡再次探查證實膽總管無結石殘留、下端通暢，切除膽囊。一期縫合者采用4-0/5-0可吸收線或3-0/4-0倒刺線，全層間斷或連續縫合，關閉膽總管切口；T管引流者根據膽總管直徑大小選擇22號或24號T管，修剪后置入膽總管切口，采用4-0/5-0可吸收線全層間斷縫合，由右鎖骨中線穿刺孔引出腹壁。兩組患者膽總管縫合完畢，仔細檢查縫合處有無膽汁滲漏，若存在膽漏予以加固縫合，在Winslow孔放置1根硅膠引流管，由右側腋前線穿刺孔引出腹壁。

1.3 觀察指標和術后隨訪 比較兩組患者膽總管直徑、膽總管結石數目、結石最大直徑、手術時間、術后肛門排氣時間、腹腔引流管放置時間、術后并發癥發生率、術后住院時間和住院總費用。術后住院時間定義為從實施手術當天至出院當天的時間。兩組患者在術后1、3和6個月門診或住院行彩超或磁共振胰膽管成像檢查，判斷有無膽總管結石殘余、膽總管狹窄。

2 結果

2.1 相關觀察指標比較 一期縫合組手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間和住院總費用均小于T管引流組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者腹腔引流管放置時間和術后并發癥發生率(8.89%比11.11%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者相關觀察指標比較

2.2 術后隨訪 兩組患者在隨訪期間未發現膽總管殘余結石、膽總管狹窄。

3 討論

傳統膽道探查術由于器械的局限，取石操作存在一定的盲目性，術后殘余結石的發生率較高。因此，在術后常規放置T管以減輕膽總管壓力，降低膽總管縫合處膽汁漏的風險，為術后提供膽道造影與殘余結石取石的通道[5-6]。但是，臨床實踐[7]發現，T管的留置也導致了一些難以避免的并發癥，造成住院時間延長和醫療費用增加。術后早期T管意外脫出是其最為嚴重的并發癥，需二次手術重新放置T管，并且極易造成術后膽瘺、膽道狹窄[7]。而且還有研究[8]報道，留置T管的本身也是遠期膽管結石復發和膽道狹窄的發病基礎。鑒于留置T管帶來的一系列問題，外科醫生一直在探索和改進膽道手術膽總管置管和縫合的術式。1917年，Halstead首次在開腹膽總管切開取石手術中使用膽總管一期縫合的術式[9]。隨后，該術式在臨床上逐步得到開展[10]。

近年來，隨著微創膽道外科技術的進步，LCBDE逐漸取代了開腹膽道探查術，成為當前治療肝外膽管結石的一種新術式，受到廣大醫生推崇[2-3, 8]。由于受到傳統觀念的影響，LCBDE進行膽總管一期縫合還是留置T管引流，哪一方式更能使患者最大獲益，目前仍存爭議[4]。筆者所在醫院自2015年起開展LCBDE膽總管一期縫合，最初是經膽囊管途徑探查取石(8例)，逐步開展經膽總管切開途徑完成取石(45例)，至今共成功完成53例，其臨床療效令人滿意。本研究膽總管一期縫合組術后并發癥發生率8.89%(4/45)，T管引流組術后并發癥發生率11.11%(7/63)，兩組患者在術后并發癥和腹腔引流管放置時間無明顯差異，并且在隨訪期間均未發現術后膽總管殘余結石與膽總管狹窄。但是，與T管引流組相比，一期縫合組病例具有更短的手術時間、術后肛門排氣時間和術后住院時間，以及更低的住院總費用。上述結果表明，LCBDE進行膽總管一期縫合能夠充分體現微創膽道外科的優勢，縮短術后住院時間，降低住院費用，加速患者術后康復，同時又能避免由T管帶來的各種弊端。

目前，關于LCBDE膽總管一期縫合的適應證，國內外尚無統一的參考標準。綜合既往的臨床研究[3-4, 5-6, 8, 11]，結合筆者近年來開展該術式的一些臨床經驗，認為如下幾點可優先選擇膽總管一期縫合：①無嚴重低蛋白血癥、急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝內膽管結石、膽道腫瘤；②影像學檢查提示膽總管直徑≥15 mm；③術中膽總管黏膜無嚴重的充血、水腫；④術中膽道鏡證實膽總管結石取盡、膽總管下端無狹窄。為確保LCBDE膽總管一期縫合能夠取得良好的療效，使患者最大獲益，還需做好以下幾點：①術者要求有豐富的膽道手術經驗，嫻熟的腹腔鏡和膽道鏡操作技術；②術前改善肝功能、糾正低蛋白血癥(清蛋白≥35 g/L)，控制合并糖尿病患者的空腹血糖≤10 mmol/L[12]；③采用尖刀片縱形全層切開膽總管前壁，剪刀延長切口，避免電刀燒灼切開；④膽道鏡直視下應用網籃取石，要求動作輕柔，避免膽總管外施鉗、擠壓取石，禁止分離鉗盲目探查膽道；⑤縫合膽總管前，膽道鏡下注水20 mL，直視觀察Oddi括約肌開合情況，確保膽總管結石取盡、膽總管下端通暢；⑥選擇無損傷可吸收縫線縫合膽總管切口[13]，筆者采用4-0/5-0薇喬線或單喬線間斷縫合，或者3-0/4-0倒刺縫線連續縫合，“黏膜下縫合法”全層縫合，針距約2.0 mm，邊距1～2 mm，避免反復多次進針、出針，縫畢后小紗條擦拭切口，檢查有無膽汁溢漏，若有予以加固縫合，方便時縫合肝十二指腸韌帶漿膜組織予以覆蓋膽總管切口；⑦Winslow孔放置腹腔引流管，術后24 h取半坐臥位，鼓勵早期下床活動，當腹腔引流液<10 mL/d、不含膽汁，一般在術后3 d以上才考慮拔管，如有膽漏適當推遲拔管。

綜上所述，在嚴格把握手術適應證、熟練操作技巧和技術要點的基礎上，實施LCBDE膽總管一期縫合是一種安全、可行的術式，可以縮短手術時間、術后住院時間，加快術后康復，節省住院費用，而且不會增加手術并發癥的發生率，具有臨床推廣意義。

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