經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)皮層入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科常見疾病，起病急、病情重、預(yù)后差，幸存者往往遺留殘疾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。早期顯微手術(shù)能清除血腫并解除對周圍組織的壓迫，已成為治療HICH的有效方式[2]。HICH的手術(shù)方式多樣，如開顱經(jīng)皮層入路、開顱經(jīng)側(cè)裂入路、立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等[3]，但對于出血量較大、格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)評分較低、病情進(jìn)展迅速的患者多推薦開顱手術(shù)治療。經(jīng)側(cè)裂入路治療HICH因其諸多優(yōu)點，被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生采用，并取得了良好的治療效果。本研究回顧性分析2015年1月至2017年6月毫州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的43例HICH患者的臨床資料，對比研究經(jīng)側(cè)裂入路與經(jīng)皮質(zhì)入路2種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)前3 h頭部CT提示基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量≥30 mL；③GCS評分>5分；④發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①年齡﹥80歲；②血腫量<30 mL；③合并腦積水；④合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；⑤并發(fā)腦梗死、血管畸形、動脈瘤破裂出血、腫瘤卒中、腦出血急性期死亡者。出血量根據(jù)多田公式計算；腦水腫體積=CT掃描的病灶體積-殘余血腫體積[3]。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù))23例和對照組(經(jīng)皮層造瘺入路血腫清除術(shù))20例。

1.2 方法 兩組患者分別在顯微鏡下采用經(jīng)側(cè)裂入路和經(jīng)皮層造瘺入路2種手術(shù)方法清除血腫。經(jīng)側(cè)裂入路：血腫同側(cè)翼點入路，約6 cm × 8 cm大小骨瓣，顯微鏡下從側(cè)裂根部進(jìn)入，打開腦池(側(cè)裂池、頸動脈池、交叉池)，釋放腦脊液，根據(jù)靜脈走形小心分離側(cè)裂，顯露島葉，離血腫最近處垂直切開島葉，即見血腫，仔細(xì)清除血腫，確切止血，減張縫合硬腦膜，根據(jù)患者情況決定是否行去骨瓣減壓。經(jīng)皮層入路：血腫同側(cè)馬蹄形顳瓣開顱，骨瓣大小與經(jīng)側(cè)裂入路相同，顳中回皮層造瘺，即見血腫，清除血腫，確切止血，減張縫合硬腦膜，根據(jù)患者情況決定是否行去骨瓣減壓。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予控制血壓、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，及時調(diào)整治療方案，適時予以康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后GCS評分、手術(shù)時間、殘余血腫量、水腫體積等資料；術(shù)后3、6個月隨訪，術(shù)后每年隨訪、復(fù)查，對生存患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分[5](Glasgow outcome scale, GOS)以了解其預(yù)后(GOS 1～5級分別為死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾和輕度殘疾或無殘疾，GOS評級≥Ⅱ級為預(yù)后良好)；統(tǒng)計腦梗死、再出血、癲癇、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 兩組患者性別、年齡、出血量、術(shù)前GCS評分、是否破入腦室等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)后殘余血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天CT復(fù)查提示，觀察組腦水腫體積小于對照組，GCS評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、圖1。

圖1 兩組患者影像檢查結(jié)果及術(shù)中所見比較

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后再出血、腦梗死、癲癇等例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顱內(nèi)感染、精神障礙、肺部感染、尿路感染的發(fā)生例數(shù)較對照組少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后比較 術(shù)后3個月，觀察組預(yù)后良好18例，對照組9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.065，P=0.024)；術(shù)后6個月，觀察組預(yù)后良好19例，對照組10例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.180，P=0.023)。術(shù)后3個月，觀察組死亡例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

HICH是最嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致腦組織不可逆性損傷，致殘致死率高[3]。HICH導(dǎo)致的腦組織損傷病理生理過程復(fù)雜，除血腫對腦組織的直接損傷外，血液毒性作用、急性炎癥反應(yīng)、組織缺血缺氧等亦會對腦組織產(chǎn)生極大損傷[6]。因此，及時手術(shù)治療、快速清除腦血腫、降低顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。安徽省毫州市人民醫(yī)院通過開放綠色通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，對于GCS≥6分、血腫量>30 mL、出血形狀不規(guī)則、發(fā)病時間短、腦室受壓明顯的患者取得了良好的手術(shù)效果。

HICH在腦表面的投影以側(cè)裂為中心，經(jīng)側(cè)裂達(dá)到血腫的路徑最短，是最理想的手術(shù)路徑[7]。本研究亦證實，與經(jīng)皮層造瘺入路相比，經(jīng)側(cè)裂入路可以更徹底的清除血腫，縮短住院時間，改善患者預(yù)后。

經(jīng)側(cè)裂入路主要具備以下優(yōu)勢：①手術(shù)時間短，能快速解除血腫對腦組織壓迫，盡可能挽救損傷的神經(jīng)元；②通過釋放側(cè)裂池、頸動脈池等腦池的腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓，同時，充分利用側(cè)裂等自然間隙，可減少機械牽拉；③避免顳葉皮層的損傷，并減少雙極電凝的使用，從而減少功能區(qū)的損傷；④操作方向多與血腫縱軸平行，操作距離更接近殼核附近穿支血管，更易顯露并控制出血點，減少術(shù)中出血及術(shù)后再出血；⑤減輕術(shù)后腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[8]；⑥便于處理可能遇到的動脈瘤等其他情況。但是，對于一些大型血腫或者側(cè)裂解剖困難的患者，經(jīng)側(cè)裂入路可能較困難，對于此類患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)入路。

經(jīng)側(cè)裂入路增加了解剖分離側(cè)裂的步驟，早期可能會延長手術(shù)時間，但隨著熟練程度增加，手術(shù)時間可明顯縮短。對于大型血腫或已發(fā)生腦疝的患者，可先行血腫穿刺，釋放部分血腫，降低顱內(nèi)壓，再經(jīng)側(cè)裂進(jìn)行手術(shù)。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床，筆者認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂入路的手術(shù)要點：①保護(hù)側(cè)裂靜脈，根據(jù)側(cè)裂靜脈走形采用Toth水解剖技術(shù)分離側(cè)裂[9]。因額葉為雙套靜脈回流，經(jīng)額側(cè)分離較安全。對于側(cè)裂靜脈走形異常者，避免強行分離外側(cè)裂，以免造成腦組織損傷；②充分松解蛛網(wǎng)膜，以獲得良好的操作空間[10]；③保護(hù)大腦中動脈及側(cè)裂靜脈，避免術(shù)后腦梗死與靜脈回流障礙導(dǎo)致水腫加重；④島葉為心血管高級中樞，造瘺過程中可能出現(xiàn)心動過緩、早搏等腦心綜合征表現(xiàn)，因此造瘺口選擇應(yīng)慎重，操作應(yīng)輕柔，避免熱損傷。筆者常選擇經(jīng)島中后短回造瘺進(jìn)入血腫腔，不僅安全，還能保護(hù)內(nèi)囊；⑤始終在血腫腔內(nèi)進(jìn)行操作，并輕柔吸引、弱電流雙極電凝，同時保留與腦組織粘連緊密的血塊，以免引起新的出血和腦損傷；⑥對于腦出血破入腦室的患者，避免直接經(jīng)破口進(jìn)入腦室清除血腫，建議行腦室外引流[11-12]；⑦術(shù)后血腫腔內(nèi)應(yīng)注滿生理鹽水，避免腦組織塌陷，導(dǎo)致橋靜脈撕裂，造成術(shù)后硬膜下血腫[13]；⑧注意術(shù)后并發(fā)癥的處理與護(hù)理。術(shù)后常規(guī)控制收縮壓在120～140 mmHg，并避免血壓劇烈波動，在保證有效腦灌注的同時避免再出血；注意顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇等并發(fā)癥的處理與控制。

綜上所述，對于適合手術(shù)治療的HICH患者，采用經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，不僅可以徹底清除血腫，縮短手術(shù)時間，減輕創(chuàng)傷性腦水腫和術(shù)后并發(fā)癥，且患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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