不同心血管疾病風險積分系統預測老年人群10年期心血管疾病風險的差異

施美芳， 沈逸楓， 沈雋霏， 王蓓麗， 郭 瑋， 李 鋼， 潘柏申

（1.上海市寶山區友誼街道社區衛生服務中心檢驗科，上海 201900；2.復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032）

根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的報道，心血管疾病目前居全球死因的首位，2012年全球約有1 750萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的31%[1]。在我國，目前估計全國有心血管疾病患者2.9億，而且心血管疾病患病率處于持續上升階段；在老年人群中，心血管疾病的發病率更高；2014年農村、城市的心血管疾病死亡率分別為295.63/100萬和261.99/100萬；農村居民心血管疾病死亡數占疾病死亡總數的44.6%，城市居民占42.5%[2]。由此可見，心血管疾病對人類的健康有著極大的威脅，尤其對于老年人。

由于心血管疾病的風險因素十分復雜，同時心血管疾病發病過程緩慢，潛伏期較長。因此需要有方法對心血管疾病的風險進行評估，再進行合理干預，以達到預防心血管事件發生的目的。從20世紀70年代開始，多個國家和地區開展了大規模的心血管疾病風險因素的研究，并先后推出了多個心血管疾病風險評估系統，如Framingham風險積分系統[3]、Reynolds風險積分系統[4-5]、SCORE風險積分系統[6]、QRISK2風險積分系統[7]等。隨著研究的深入，這些風險評估方法也在逐步完善。在我國，雖然“十二五”期間建立了中國人群缺血性心血管疾病（ischemic cerebral vascular disease，ICVD）簡易評估工具[8]，但其年齡適用范圍較窄（35～59歲），并不適用于60歲以上老年人的心血管疾病風險評估。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）風險分層建議基本沿用了2007版的分層方案[9]，但納入了更多的風險因子，同時也提供了更易定量的危險分層彩圖。

本研究選取上海市寶山區友誼社區（簡稱友誼社區）60歲以上老年人作為調查對象，旨在調查上海市社區老年人群的心血管疾病流行病學特點，評估不同心血管疾病風險評估系統對于該社區老年人群心血管疾病風險預期是否存在差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本課題組于2014年建立了由6 120名60歲以上老年人組成的上海市寶山區友誼社區隨訪隊列，共計9個調查點。使用統一的流行病學調查表，獲取其年齡、性別、吸煙情況、糖尿病史以及心血管疾病發病情況等基礎信息；同時測量入組人群的身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓。以坐姿方式采集所有對象空腹（禁食12 h以上）靜脈血，以1 760×g離心分離血清，凍存于-80 ℃。本研究隨機抽取了9個調查點中的2個調查點，共入組1 983名老年人，其中男824名、女1 159名，年齡60～93歲。

1.2 實驗室檢測

采用cobas C702全自動生化分析系統（瑞士羅氏公司）及配套試劑、校準品檢測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。質控品由美國伯樂公司提供。檢測前保證質控結果在控（Westgard多規則：13s和22s）。

1.3 方法

1.3.1 統計基線情況 匯總各項流行病學調查資料及生化指標檢測結果，對友誼社區老年人群的基線心血管疾病發病情況及各主要傳統風險因子水平作描述。

1.3.2 計算并比較各心血管風險評估系統間的差異 （1）Reynolds風險積分系統計算公式[3-4]：Reynolds風險積分（女性）=[1-0.986 34exp（B-22.325）]×100%，B=0.079 9×年齡+3.137×ln（收縮壓）+0.180×ln（hs-CRP）+1.382×ln（TC×38.67）-1.172×ln（HDL-C×3 8.6 7）+0.8 1 8×（若吸煙為1，若不吸煙為0）；R e y n o l d s風險積分（男性）=[1-0.8 9 9 0e x p（B-33.097）]×1 0 0%，B=4.385×ln（年齡）+2.607×ln（收縮壓）+0.102×ln（hs-CRP）+0.963×ln（TC×38.67）-0.7 7 2×l n（H D L-C×3 8.6 7）+0.4 0 5×（若吸煙為1，若不吸煙為0）。（2）Framingham風險積分系統計算公式[5]：Framingham風險積分（男性）（%）=[1-0.889 36exp（B-23.9802）]×100%，B=3.061 17×ln（年齡）+1.1 2 3 7×l n（T C×3 8.6 7）-0.932 63×ln（HDL-C×38.67）+0.654 51×（若吸煙為1，若不吸煙為0）+0.5 7 3 6 7×（患糖尿病為1，無糖尿病為0）+[1.933 03（未治療）或1.998 81（治療）]×ln（收縮壓）；Framingham風險積分（女性）=[1-0.950 12exp（B-26.1931）]×100%，B=2.328 88×ln（年齡）+1.209 04×ln（TC×38.67）-0.708 33×ln（HDL-C×38.67）+0.528 73×（若吸煙為1，若不吸煙為0）+0.691 54×（若糖尿病為1，無糖尿病為0）+[2.761 57（未治療）或2.822 63（治療）]×ln（收縮壓）。（3）SCORE風險積分系統[6]：根據《2012年歐洲心血管病防治指南》，查表求得風險比。（4）《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》：《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風險分層建議根據指南附錄中的危險分層彩圖得出風險比[9]。因Reynolds風險積分系統和Framingham風險積分系統中TC和HDL-C的單位需由mmol/L轉換為mg/dL，所以需乘上系數38.67。收縮壓單位為mmHg。在進行風險積分運算時剔除已發心血管疾病（不包括高血壓）以及未留取血清檢測TC、HDL-C項目而影響風險積分計算的個體，對1 665名受試者進行風險積分計算。

1.3.3 各人群心血管疾病主要風險因子比較 將Framingham風險積分系統[3]、Reynolds風險積分系統（女性[4]、男性[5]）、SCORE風險積分系統[6]、ICVD簡易評估工具[8]、QRISK2風險積分系統（QRISK2-2016）[7]建立隊列的基線資料與友誼社區老年人群的資料進行比較，主要比較年齡、收縮壓、TC、HDL-C、吸煙史、糖尿病史這些心血管疾病風險因子的基線水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗與Q-Q圖對數據作正態性檢驗，結果顯示連續計量資料呈正態分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗。分類計量資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 友誼社區老年人群心腦血管疾病基線發病情況

在1 983名受試者中，有心腦血管疾病病史的共88例，其中32例（1.61%）發生腦血管疾病事件[缺血性卒中30例（1.51%）、腦出血1例、蛛網膜下腔出血1例]、56例（2.82%）發生心臟疾病事件[心肌梗死2例、心絞痛3例、其他冠心病事件（冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈支架植入、冠狀動脈血運重建等）19例（1.21%）、其他心臟病（安裝心臟起搏器、瓣膜置換手術、心律不齊等）32例]。

2.2 主要風險因素水平

友誼社區老年人群由于年齡基線水平較高，因此與年齡相關的風險因子的基線水平處于一個較高的水平，如收縮壓、糖尿病患病率等。該人群女性吸煙率明顯低于男性（P＜0.05）。友誼社區老年人群基線入組人數及各主要心血管危險因素水平見表1、表2。

表1 友誼社區老年人群主要心血管疾病風險因素流行病學調查結果 [例（%）]

表2 友誼社區老年人群主要心血管疾病風險因素基線水平 （±s）

表2 友誼社區老年人群主要心血管疾病風險因素基線水平 （±s）

性別 例數 年齡（歲） 收縮壓（kPa） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） 體重指數（kg/m2）男性 824 72.07±6.15 19.21±2.57 5.29±1.11 1.43±0.42 24.54±3.31女性 1 159 70.43±7.64 18.71±2.50 5.88±1.16 1.58±0.46 24.55±3.61合計 1 983 71.11±7.10 18.92±2.54 5.63±1.14 1.52±0.45 24.55±3.49

2.3 友誼社區老年人群與各風險積分系統建立隊列心血管疾病風險因子基線水平比較

友誼社區老年人群相對于各個風險積分系統建立隊列來說，平均年齡處于一個非常高的水平，因而平均收縮壓、糖尿病發病率等可能受年齡影響的風險因子也處于一個較高的水平，其HDL-C水平也略高于其他風險積分系統的建立隊列。但友誼社區老年人群的吸煙率則相對較低，尤其女性吸煙率接近于0。友誼社區老年人群與各風險積分系統建立隊列的主要風險因子基線水平比較見圖1、圖2。

2.4 心血管疾病風險評估

在1 983名受試者中有部分受試者未留取血清樣本或流行病學資料不完整。剔除資料不全者以及已發生缺血性卒中及冠心病事件（已診斷的冠心病，包括心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈血運重建等，但不包括高血壓）的受試者后，對1 665名受試者進行風險積分計算。各風險積分系統預期的10年期發生心血管疾病的平均概率見表3。

圖1 友誼社區女性老年人群與各積分系統建立隊列（女性）的主要風險因子水平比較

圖2 友誼社區男性老年人群與各風險積分系統建立隊列（男性）的主要風險因子水平比較

參考《2012歐洲心血管病防治指南》，將SCORE風險積分系統計算結果（包括高危地區與低危地區）按“＜1%”、“≥1%且＜5%”、“≥5%且＜10%”、“≥10%”分為4組（低危組、中危組、高危組、極高危組）；Framingham風險積分系統與Reynolds風險積分系統的計算結果也分別參考其分層建議[3-5]按“＜10%”、“≥10%且＜20%”、“≥20%且＜30%”、“≥30%”分為4組（低危組、中危組、高危組、極高危組）。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風險分層按“＜5%”、“5%且＜10%”、“≥10%”分為低危組、中危組、高危組。各組受試者分布見表4，按各風險積分系統計算結果進行分組的情況見圖3。

根據不同心血管風險積分系統分層，Framingham、Reynolds、SCORE（高危地區）3種風險積分系統分層均為低危組的有15例、均為中危組的有34例、均為高危組的有10例、均為極高危組的有129例。3種風險積分系統在對友誼社區老年人群進行評估時僅有11.29%的受試者分組相同，其余88.71%在分組上存在差異。以Framingham風險積分系統的極高危組為例，在648例受試者中，采用Reynolds風險積分系統重新進行分層，181例仍為極高危組、193例為高危組、221例為中危組、53例為低危組。

表3 各積分系統預測友誼社區人群發生10年期心血管疾病的平均風險比 （%）

表4 各風險積分系統分組后受試者分布 [例（%）]

圖3 各風險積分系統風險組別分布情況比較

由于《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的心血管疾病風險分層為低危組、中危組和高危組，因此無法與Framingham、Reynolds、SCORE 3種風險積分系統的分層進行比較。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》分層分為高危組的共1 337例，采用Framingham風險積分系統重新分層，其中分組仍在高危組、極高危組的受試者為946例，364例分為中危組，27例分為低危組。

3 討論

有研究表明，美國Framingham風險積分系統研究隊列中冠心病的發病風險是我國的5倍[10]，而在我國，腦卒中的發病率是冠心病的3～5倍，其中2/3的腦卒中為缺血性腦卒中[11]。通過友誼社區老年人群基線的發病率可以看出，缺血性卒中的發病率要高于冠心病。在以北京和廣州的工人、農民為調查人群的中美心肺血管疾病流行病學合作研究隊列中，缺血性卒中的發病率也遠高于冠心病[8]，而以Framingham風險積分系統研究隊列為代表的絕大部分歐美人群冠心病的發病率都要高于缺血性卒中。通過比較各主要風險積分系統推導隊列的主要風險因子基線水平可以看出，友誼社區老年人群與歐美人群存在很大的差異。

本研究采用SCORE、Framingham、Reynolds 3種風險積分系統評估友誼社區老年人群10年期心血管疾病風險，發現不同的風險積分系統用于該社區人群存在非常大的差異。

中國11個省市隊列人群心血管病發病前瞻性研究中上海隊列20年期的ICVD累計發病率為8.2%[12]。而根據本研究Framingham風險積分系統10年期心血管疾病風險預期計算結果，友誼社區老年人群中約有38%的受試者為心血管疾病極高危人群，但心血管疾病發病率低于預期的發病風險。國外研究也顯示，不同的風險積分系統評估同一人群的10年期心血管疾病風險存在明顯的差異[13-15]。因此，要評估各風險積分系統用于評估友誼社區人群心血管疾病預期風險的準確性還需要進一步隨訪研究。

雖然ICVD簡易評分工具用于上海人群比Framingham風險積分系統有更好的性能[12]，但由于其適用年齡僅為35～59歲，與友誼社區老年人群的基線年齡不符，因此未進行計算。QRISK2風險積分系統納入風險因子較為復雜，包括慢性腎病分期、心血管疾病家族史、是否患有類風濕性關節炎、是否有房顫等[16]，由于本研究的受試者上述資料不完整，因此未采用QRISK2風險積分系統進行計算。

隨著近年來對于心血管疾病病理生理學研究的不斷深入，更多新的心血管風險因子被納入心血管疾病的評估中，如載脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B、hs-CRP、可溶性細胞間黏附分子-1、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、血清肌酐、同型半胱氨酸等[17]。雖然國外開展的大人群前瞻性研究結果顯示，apo A1、apo B及apo A1/apo B比值在預測房室管缺損（atrioventricular canal defect，AVCD）和冠狀動脈事件時優于傳統的TC、甘油三酯、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標[18]，但是它們仍無法取代TC和HDL-C等傳統指標在心血管疾病風險評估中的地位。同時，有研究指出，舒張壓、ASCVD家族史、慢性腎病、體重指數等風險因素在加入后并不能明顯有效地預測10年期ASCVD事件風險[19-21]。由此可見，不僅僅是風險因素越來越多樣化，隨著生活環境、生活質量以及生活方式的改變，人群的流行病學特點也在發生動態變化。我國的心血管疾病發病率及死亡率正逐年上升，而美國的心血管疾病死亡率則在逐年下降。不僅是發病率，各風險因子總體水平也在不斷變化，以英國QRESEARCH研究隊列為例，2008年建立QRISK2風險積分系統，至2015年，人群總體肥胖率升高，吸煙率下降，因此對心血管疾病風險的預期公式也不能一成不變。

總而言之，上海市寶山區友誼社區老年人群是心血管疾病高危人群，Framingham、Reynolds、SCORE 3種風險積分系統及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風險分層預測該社區人群的10年期心血管疾病風險存在明顯差異。量化心血管疾病風險預期既要做到適用范圍廣，又要做到個體化的準確評估，任重而道遠。

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