經皮氣管切開在神經外科危重患者中的應用

李 彬，鐘學云，宋顯慧

(分宜縣人民醫院神經外科，江西 分宜 336600)

神經外科患者中，危重患者較多，常有意識及呼吸功能障礙，氣管切開是快速建立人工氣道的常用方法。傳統氣管切開術操作復雜，且創傷大，術后并發癥多，經皮氣管切開術(PT)具有損傷小、操作簡單、安全、并發癥少等優點，國外早已廣泛應用于危重患者的搶救[1]。分宜縣人民醫院神經外科自2012年開始將這一新技術應用于危重患者，現回顧分析本科2016年1月至2017年1月進行經皮氣管切開術(PT)和傳統氣管切開術(TT)的臨床病例，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男80例，女56例；年齡21～88歲，平均年齡59.6歲；疾病類型：腦出血87例，重型顱腦損傷36例，大面積腦梗死9例，其他神經疾病4例。

1.2 操作方法

1.2.1 手術適應證

1)昏迷需要長期有創機械通氣支持者；2)合并嚴重肺部感染或肺挫傷、肺不張者；3)不能耐受氣管插管或不能順利排出氣管內分泌物者。

1.2.2 手術方法

PT組：采用美國Smiths Medical公司生產的擴張鉗經皮氣管切開套裝進行操作。手術步驟：患者取仰臥位，肩下墊枕，頸部拉直，常規消毒，鋪無菌巾單。用2%利多卡因行局部麻醉。局麻后，以頸前正中第3氣管軟骨環間為穿刺點，先做長約1.5 cm皮膚橫切口，皮膚切口切開表皮。穿刺針后連接10 mL 注射器(含2 mL生理鹽水)，用穿刺針略向劍突方向侵斜穿刺氣管壁，帶負壓可見氣泡溢出，確定穿刺成功后，拔出針芯導入導絲，依次用擴張管及擴張鉗將氣管開口擴大至適當大小，沿導絲送入氣切套管，將導絲及內芯一并拔除，立即吸痰及給氧，妥善固定氣切套管。

TT組：患者體位、消毒、鋪巾、麻醉等同PT組。在甲狀軟骨下方1cm處取頸正中豎切口，長約4～5 cm，切開皮膚，分離皮下組織，鈍性分離頸前肌群及甲狀腺峽部，暴露氣管軟骨環，在第3、4軟骨環間行倒T字形切口，三緣鉗撐開，置入氣切導管，妥善固定氣切導管，仔細傷口內止血，逐層關閉皮下組織和縫合皮膚。

1.2.3 觀察指標

比較2種氣管切開方法手術時間、術中出血量、切口長度、拔管后切口愈合時間等一般情況，切口大出血(>100 mL)、皮下氣腫、心律失常、切口感染等并發癥的發生情況。

1.2.4 統計學方法

2 結果

1)2組手術患者各項觀察指標見表1。

表1 2組手術患者各項觀察指標比較

2)2組并發癥情況見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較 例

3 討論

在神經外科的危重患者中，無論是重型顱腦損傷還是腦卒中，患者發病后出現意識障礙，常伴有嘔吐，嘔吐物阻塞氣道是死亡的重要原因。所以，在爭分奪秒的搶救過程中，建立呼吸道通暢至關重要。氣管切開自發明以來，隨著歷史的發展逐漸成熟，但傳統的氣管切開操作相對復雜，對手術人員，手術環境等要求較高，另外手術時間長是其救治中的阻礙[2]。Shelden等[3]1995年首次提出了經皮氣管切開術，隨著這項技術的不斷完善，目前已逐漸替代了傳統氣管切開方法，在臨床中得到廣泛應用。從操作方法上目前經皮氣管切開主要有4種，分別是導絲擴張鉗法，導絲牛角型擴張法，經喉氣管造口法和經皮旋轉擴張法。導絲擴張鉗法因出現較早，組件相對實惠，是目前國內報道中采用較多的一種方式[4-6]。

本研究顯示，PT組在手術時間、術中出血量、切口愈合時間、頸部瘢痕方面明顯優于ST組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在并發癥的發生上，多項循證醫學證據顯示，經皮氣管切開術與傳統氣管切開術并發癥發生率無統計學意義[7-8]。本研究顯示PT組在并發癥的發生上明顯少于TT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，經皮氣管切開術較傳統氣管切開具有手術時間短，術中出血量少，切口愈合時間短，頸部瘢痕小，并發癥少等優點，值得在神經外科危重病人中推廣應用。

參考文獻：

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[2] Hsia D W,Chori U K,Musani A I.Percutancous dilational tracheostomy[J].Clin Chest Med,2013,34:515-526.

[3] Shelden C H,Pudenz R H,Freshwater D B,et al.A new method for tracheostomy[J].J Neursurg,1955,12:428-431.

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[8] Youssef T F,Ahmed M R,Saber A.Percutancous dilational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients[J].Am J Med Sci,2011,3:508-512.