氣管腫瘤切除術7例的麻醉回顧分析

姜天樂，云虹，趙斌江

（1.北京大學醫院 麻醉科，北京 100087；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京 100038）

0 引言

氣管腫瘤因病變占據氣道，嚴重影響患者通氣，常需手術治療，麻醉尤其是氣道建立及通氣方式有特殊性，患者術前均存在不同程度呼吸道梗阻， 無法采用常規氣管插管全麻方式，要依據氣管腫瘤位置合理選擇氣道建立方法，保證術中氣道通暢。2009至2016年首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院共行7例氣管腫瘤切除術，麻醉均獲成功，本文回顧性分析此類手術氣道建立方式、管理等麻醉處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術前經影像學、纖維支氣管鏡等診斷為氣管腫瘤患者共7例，男5例，女2例，年齡31-46歲。由CT、術中所見及纖維支氣管鏡檢，7例氣管腫瘤距隆突0.5-5 cm，其中氣管中段病例4例，氣管下段病例3例（累及隆突、支氣管2例），3例氣管腫瘤阻塞局部管腔60%。根據患者術前呼吸困難程度、血氣分析結果將病例分為A、B兩組，術前表現為發紺、端坐呼吸等呼吸困難且血氣分析示呼吸衰竭者3例為A組，其余未見明顯呼吸困難等癥狀且血氣分析示無呼吸衰竭者4例為B組。手術方式根據是否累及隆突采用隆突切除或氣管環形切除術。

1.2 麻醉方式

患者于手術前常規禁食8 h，入室后開放上肢靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管測動脈壓并行血氣分析。A組患者表面麻醉慢誘導，經纖維支氣管鏡引導清醒氣管插管，插管類型為單腔氣管導管，確認氣管導管端口距離腫瘤上方約1 cm，其中1例患者通氣不能維持，于氣管導管內置入吸痰管行高頻通氣維持通氣；B組患者均快誘導經纖維支氣管鏡引導單腔氣管插管，導管端口1例位于腫瘤下方、3例位于腫瘤上方。所有患者術中維持均靜吸復合全麻。

1.3 術中氣道管理

手術采用仰臥位或左側臥位。開胸后由術者根據腫瘤位置于腫瘤遠端切開氣管導管并行相應氣管或支氣管插管。未累及隆突患者行氣管環行切除、斷端吻合術，由術者于氣管腫瘤遠側斷端行單腔氣管內插管并接滅菌螺紋管進行通氣，腫瘤切除后，行氣管斷端吻合。氣管斷端后側吻合完成后，將經口氣管插管插至吻合口遠端進行通氣，同時拔除遠端氣管插管。待氣管斷端吻合全部完成后，將經口氣管插管退至吻合口近端。

腫瘤累及隆突患者行隆突成形術，氣道建立以術野支氣管插管方式進行，以兩臺麻醉機分別進行通氣。一側支氣管離斷后，即刻行單腔支氣管插管單肺通氣；另一側支氣管及腫瘤侵犯氣管部分離斷后，將經口氣管插管插入支氣管。分別吻合兩側支氣管及氣管，并拔除一側支氣管插管及吻合完成后將經口氣管插管退至氣管吻合口近端之上。根據腫瘤侵犯氣管范圍，3例患者行喉松解術，避免氣道吻合后張力過大。圍術期充分引流吸引氣道分泌物、血液等，避免氣道水腫，充分檢查氣道后，早期拔除氣管導管。

1.4 監測指標

記錄兩組患者術前生命體征、血氣資料、圍術期各時點（誘導前、經口氣管插管后、腫瘤切除前、氣管重建后）橈動脈血氣結果、相關麻醉并發癥等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，統計學處理采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況年齡、性別比、體重、手術時間、補液量、失血量及尿量等無統計學差異（P＞0.05）。術前A組生命征、血氣結果較B組有明顯差異（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者術前生命體征、血氣資料

表1 兩組患者術前生命體征、血氣資料

注：*與B組比較P＜O.05。

項目 A組 B組HR(次 /min) 112.1±19.2* 86.7±12.4 R（次 /min） 24.9±5.3* 16.4±4.3 MAP（mmHg） 105.2.2±10.1* 80.5±10.9 PaO2(mmHg) 56.7±8.9* 72.8±11.7 PaCO2(mmHg) 52.8±11.8 47.7±12.1

兩組患者在誘導前、經口氣管插管后、腫瘤切除前PaO2有明顯差異（P＜0.05），氣管重建后無明顯差異（P＞0.05），各組間氣管重建后與各時間點有明顯差異（P＜0.05）見表2。

兩組患者手術順利，B組圍術期生命體征基本平穩，A組PaO2較B組低，但滿足機體氧供，在完成氣管重建后，A組患者生命征基本平穩。術中3例患者出現氣道壓一過性升高、通氣量下降、血氧飽和度下降，經調整呼吸機參數、充分吸引氣道分泌物等處理后好轉。所有患者圍術期均無麻醉并發癥，5例患者術畢清醒拔管，2例送入ICU延遲拔管，7例患者均恢復順利。

3 討論

氣管腫瘤患者因腫瘤占據氣道，嚴重影響患者通氣功能，須手術進行治療。但因腫瘤侵犯氣管長度及是否涉及支氣管等因素影響，氣管腫瘤切除術及氣管重建術、隆突重建術手術難度極大，圍術期麻醉管理對此類手術極為重要。氣管隆突手術最初須在體外循環輔助下進行，手術創傷大，對患者術后恢復影響大[1]。隨麻醉技術的發展，特別是氣道建立及管理技術的日臻完善，全麻下氣管、支氣管腫瘤切除重建手術逐步開展并獲得成功。圍術期麻醉管理圍繞術中氣道通路建立及時變換，保證通氣為主要目的。依托完善的術前檢查，如CT三維重建、纖維支氣管鏡所見等，以及患者癥狀、體征表現，制定麻醉計劃，選擇麻醉誘導方式及配合手術步驟的氣道管理變換方式，可最大程度減少圍術期死亡率及并發癥，為手術順利進行提供基礎[2-3]。

表2 兩組患者術中血氣PaO2資料

表2 兩組患者術中血氣PaO2資料

注：*與B組比較P＜O.05，#與氣管重建后比較P＜0.05。

項目 組別 誘導前 經口氣管插管后 腫瘤切除前 氣管重建后PaO2 A 組 75.3±15.3*# 103.5±21.8*# 87.5±12.8*# 201.2±31.7*（mmHg） B組 167.3±41.2# 274.7±24.8# 212.2±27.3# 323.1±12.8

此類手術患者可從術前多學科會診中受益。氣管腫瘤患者術前多存在不同程度的通氣不足、氧分壓降低及由此繼發的病理、病生理改變。在氣管腫瘤確診至手術前，通過呼吸科、影像科、胸外科、麻醉科、營養科等多學科會診，改善患者術前氣道情況，增強患者營養，糾正酸堿平衡、電解質紊亂，適度使用鎮靜藥物等，使患者盡可能改善機體狀態，為手術及術后恢復創造條件。

此類手術麻醉除常規監測外，應監測連續動脈壓、中心靜脈壓、氣道壓等，及時糾正循環、呼吸障礙，保證組織氧供，避免在肺通氣障礙基礎上合并肺彌散功能障礙。麻醉藥物的選擇，可在開放氣道前后停用吸入麻醉藥改為全屏靜脈麻醉，避免吸入麻醉藥污染。術中應注意氧濃度的調節及適度的膨肺，避免出現肺不張而導致的低氧血癥，必要時也可使用糖皮質激素，減輕氣道水腫，降低氣道阻力，促進分泌物引流[4]。

盲插氣管導管，可能引起氣管腫瘤脫落進而導致氣道梗阻，纖維支氣管鏡的使用可引導氣管插管對位準確，避免并發癥的發生[5]。術中氣管導管插入遠端支氣管斷端，也可由纖維支氣管鏡引導插入，避免盲插引起的氣管斷端損失。此外，纖維支氣管鏡的使用，也可明確不明原因的氣道壓升高，吸引分泌物、血液等，保證圍術期氣道的通暢。

對腫瘤切除前呼吸機通氣模式的選擇，可選擇較小潮氣量及較快頻率，避免氣道壓的上升對腫瘤的影響及對通氣的影響。開放氣道進行氣管吻合時，如氧合不能維持，可加用高頻通氣，維持氧供[6]。注意麻醉深度的維持，避免吸入麻醉藥物的揮發引起麻醉深度過淺，或應用全屏靜脈麻醉。氣管吻合后，注意避免氣道壓力過高，對吻合口產生影響。

氣管腫瘤手術麻醉管理涉及圍術期各方面，重點是對氣道的管理及保護，避免肺泡通氣不足、彌散障礙，手術期間應加強監測，保證患者安全。

[1] WOODS FM,NEPTUNE WB,PALATCHI A.Resection of the carina and main-stem bronchi with the use of extracorporeal circulation[J].N Engl J Med,1961Mar9,264:492-4.

[2] 徐莉,郭曲練,鄢建勤,等.氣管下段腫瘤切除術的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志,2001,21(9):568-569.

[3] Saroa R1,Gombar S1,Palta S1,et al.Low tracheal tumor and airway management:An anesthetic challenge[J].Saudi J Anaesth,2015Oct-Dec,9(4):480-3.

[4] Garg SK,Tiwari RL,Garg MK,et al. Anesthetic management for successful removal of intratracheal tumor[J].Ann Card Anaesth,2011Sep-Dec,14(3):232-5.

[5] Lee JJ,Kim JA,Gwak MS,et al. Evaluation of the Cobra perilaryngeal airway(CPLA)as an airway conduit[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24:852-855.

[6] Wahla AS,Khan FZ.Development of massive pneumopericardium after intubation and positive pressure ventilation[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2012Jun,22(6):401-2.