脊柱外科手術中影響輸血的因素及輸血療效的回顧性分析

吳春曦，徐小敏，張 強，吳正云

(陸軍軍醫大學西南醫院：1.輸血科；2.門診部，重慶 400038)

脊柱外科手術操作程序復雜，手術時程較長，突發事件多，導致手術期間失血量大，嚴重危及患者生命，輸血成為挽救患者生命的重要手段。然而輸血是一把雙刃劍，在挽救患者生命的同時也增加了感染、凝血功能障礙、電解質紊亂、體溫下降等一系列風險[1-2]。尤其在血液資源緊缺的今天，如何科學的開展輸血治療是醫務人員面臨的重要問題。本文針對脊柱外科手術中影響輸血的多種因素及輸血療效進行回顧性分析，為進一步提高輸血的科學性、合理性奠定基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文收集了2014年1月至2016年6月，66例因腫瘤、結核等疾病而需要進行脊柱外科手術的病例，輸血組33例(輸注懸浮紅細胞和血漿)，未輸血組33例。其中輸血組全部為術中輸血病例，排除了術前、術后輸血病例和自體輸血的病例。

1.2方法 收集每例患者的性別、年齡、疾病診斷結果等基本資料以及輸血前及輸血后24 h血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)計數、白細胞(WBC)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)等血液檢測指標，同時收集住院時間等指標，分析影響脊柱外科手術患者療效的因素。

2 結 果

本研究納入的輸血組患者平均年齡為(36.7±17.3)歲，未輸血組平均年齡(49.18±10.73)歲，輸注的血液制品包括紅細胞及血漿，懸浮紅細胞平均輸注量為(2 187.9±896.8)mL，血漿平均輸注量(1 315.6±475.1)mL。通過單變量分析(表1)，發現脊柱外科手術中，男性患者與女性患者的風險程度相當，差異無統計學意義(P=1.000)；40歲及以上的患者的輸血風險約為40歲以下人群的15%(P=0.001)；腫瘤患者的輸血風險約為非腫瘤患者的12%(P<0.01)；術中失血在2 U及以上的患者的輸血風險約為失血量小于2 U患者的37.14倍(P<0.01)；Hb水平在120 g/L以下的患者為140 g/L以上患者的11.67倍,120～140 g/L的患者為140 g/L以上患者的2.17倍(P=0.009)；WBC異常患者與WBC正常人群差異無統計學意義(P=0.882)；不同血小板水平人群間的差異無統計學意義(P=0.682)；APTT更小的人群(<25 s)輸血的潛在風險更小，約為一般人群的(≥25 s)的21%(P=0.004)，但PT長短不是輸血的顯著潛在風險(P=0.131)。多因素回歸分析顯示，年齡、疾病類型及Hb水平是輸血顯著的潛在風險(表2)。

表1 影響輸血的單因素分析

續表1 影響輸血的單因素分析

-：此項無數據

表2 影響輸血的多因素分析

比較手術前后指標發現，WBC水平較手術前顯著上升(P<0.01)；Hb較手術前顯著下降(P<0.01)，PLT較手術前顯著下降(P<0.01)，PT及APTT較手術前有明顯延長(P<0.05)，見表3。輸血組的平均住院時間[(31.61±13.11)d]顯著長于未輸血組(21.21±6.31，P<0.01)。

表3 輸血前后指標的比較

3 討 論

腫瘤、病原體感染、意外創傷、畸形等多種原因均可對脊柱造成損傷而進行脊柱外科手術治療[3]。脊柱外科手術具有操作程序復雜，耗時長，風險大等特點，術中通常需要進行輸血治療來保證手術順利開展。輸血劑量與手術種類、手術方法相關[4-5]，同時患者的年齡、身體狀況、并發癥等也是影響輸血治療的重要因素[6]。本研究中單因素分析發現，患者的年齡、疾病類型、術中失血量、血紅蛋白水平以及APTT等多項指標是導致輸血的顯著因素。值得注意的是高年齡段的腫瘤患者的輸血風險反而較低，這與現有的認識相背。其中的原因之一可能是更高齡患者更愿意選擇保守治療，選擇手術治療的患者病情相對簡單，手術風險相對較低，從而降低了輸血風險；另一方面可能是由于高齡患者有更高的腫瘤患病概率，而腫瘤患者較結核或其他感染患者的手術創面可能相對較小，手術時程可能相對更短，從而降低了輸血的風險。在單因素分析中，血小板水平是導致輸血的潛在風險之一，但多因素分析中血小板計數的影響并不顯著，同時多因素分析未發現凝血象指標在輸血預測方面的顯著性意義。另外，許多研究都表明失血量是導致輸血的直接因素，這與實際臨床經驗相符，但術中失血量不能完全術前預測，因此將其用于術前預測的意義有限，只能根據手術實際情況采取相應措施。

越來越多的研究表明輸血治療在挽救患者生命的同時還具有無法避免的風險，給患者帶來多種并發癥[1,7-8]。因為血型篩查的全面開展，輸血引起的溶血反應得到有效的控制，發生率很低。然而，降低輸血引起的病原體傳播風險仍然是輸血科工作需要努力的方向。目前的血液成分在輸注前僅對人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及梅毒等少數幾種重要的病原體進行篩查，并不能特別有效地預防成百上千種病原體感染的風險，如發熱、寒戰、惡心、嘔吐等輕微但影響患者預后的并發癥。

在本研究中，筆者比較了輸血前后患者白細胞水平的變化，發現血液輸注后白細胞水平顯著高于輸血前，且超過了白細胞正常水平，提示輸血治療具有增加患者感染的潛在風險。從血常規變化水平來看，輸血治療后血紅蛋白、血小板等指標雖然仍有顯著下降，但整體保持在了正常或接近正常的水平。這提示輸血治療有助于維持血容量、紅細胞、血小板等的正常水平。結合凝血象指標，可以看到PT和APTT均有顯著的延長，提示輸血可能帶來更大的出血風險。這一方面因為手術中的大量出血極易誘發消耗性凝血功能障礙[9]；另一方面輸注的血液成分中含有抗凝劑，尤其在大劑量輸血的時候其潛在的出血風險會有非常顯著的提高。另外，從住院時間這一指標可以看出，輸血組的住院時間顯著長于非輸血組患者，這與患者的手術類型、創傷面積等相關，但同時也可能受到輸血治療的影響。輸血治療導致的更高感染率及凝血功能的下降都可能延長創傷恢復時間。

為減少輸血并發癥的發生，更多的研究者建議不采用異體輸血的治療手段或減少輸血的劑量，推薦自體血預存或回收方式的治療手段，這一方面有助于緩解血源緊張的壓力，另一方面也降低了異體血輸注引起的并發癥發生率。然而，這一觀點也受到一些研究者的質疑[10]，指出自體輸血增加了患者圍術期貧血的風險，加大了患者術中出血量，進而增加了異體血輸注的概率。更重要的是，對于一些年老、貧血或昏迷等特殊情況的患者，自體輸血治療很難開展。此外，更多的方法也被研究者所推薦，如腹部減壓、低壓麻醉、腎上腺素及抗纖溶酶試劑的使用等，都在一定程度上減少了輸血的劑量，降低了輸血的風險[11-12]。

關于引起輸血的潛在風險以及輸血引起的臨床預后改變有著較多的混雜因素和復雜的評價指標，在現有的研究基礎上需要更全面的前瞻性研究進行更深入分析討論。本研究發現，患者的年齡、疾病類型、血紅蛋白水平等指標對患者輸血的術前預測有顯著意義。輸血治療在維持患者血容量、維持血壓、保證供氧等方面有重要意義，但同時也增加了病原體感染、凝血功能障礙等風險，對患者的預后有一定的負面作用。輸血治療中需要結合患者的多種因素對輸血風險進行評估，加強輸血管理，更深入地提高個性化治療服務水平，降低并發癥發生的概率。

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