開顱囊腫剝離術與囊腫-腹腔分流術治療兒童顳部蛛網膜囊腫的療效比較

楊星 梁君 周小嫚 張恒 韋碩

顱內蛛網膜囊腫（IAC）是一種位于腦表面與硬膜之間的良性非腫瘤病變，常見發病部位為顳部，以兒童多見，臨床表現主要為顱內壓增高癥狀、頭顱增大、癲癇等。目前關于IAC的治療存在爭議，特別是手術方式的選擇。為此，筆者收集30例兒童顳部蛛網膜囊腫手術資料，比較囊腫-腹腔分流術與開顱囊腫剝離術的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析30例兒童顳部蛛網膜囊腫手術資料，排除其他部位的IAC、有手術禁忌證、未能配合完成隨訪、其他手術方式干預過的患兒。其中男22例，女 8 例；年齡 1～13（7.13±3.44）歲；Galassi分型為Ⅱ～Ⅲ型。多數患兒出現臨床癥狀，主要有顱內壓增高癥狀（頭痛、嘔吐）18例，顱骨隆起5例，發作癲癇1例，行走及言語差1例，頭圍增大1例。顱腦CT平掃示：顳部可見與腦脊液等密度影。顱腦MRI平掃示：囊腫呈長T1長T2信號，同腦脊液信號一致，周圍腦組織無水腫，增強掃描未見囊壁及內容物強化。

1.2 手術方法 所有患兒行手術治療。術前詳細介紹2種術式，與患兒家屬商議且知情同意后，醫生根據患兒手術指征選擇術式，其中行囊腫-腹腔分流術（A組，14例）或開顱囊腫剝離術（B組，16例）。

1.2.1 囊腫-腹腔分流術 采用Medtronic兒童中壓可調壓式分流管，先取腹部正中劍突下縱行直切口，切開腹膜后荷包縫合，暫不打結。依據術前影像學囊腫定位選擇分流管閥門及手術切口位置，切開皮膚，暴露顱骨并鉆孔1枚，暴露硬腦膜。選擇合適皮下通道走形路徑，應注意通道的深度。打通皮下通道后，電凝十字切開硬腦膜，暴露囊腫壁，選擇合適的造瘺口，朝向顳極置入3～4cm的深度，依據囊腫大小適當調節，見引流通暢，選擇合適的位置安置閥門，過程中盡量避免囊腫外血液等流入囊腔，可適當按壓閥門觀察腹腔端引流情況，固定閥門。腹腔端置入腹腔，逐層關腹并縫合頭皮。

1.2.2 開顱囊腫剝離術 術前參照囊腫影像學定位選擇手術切口。常規開顱，見囊腫后盡量保持囊腫的完整性，吸出囊液后在顯微鏡下鈍性剝除壁層囊壁，盡量避免對周圍組織的牽扯。對于囊壁的切除范圍，盡可能地切除囊壁，若囊壁靠近腦組織、神經血管且粘連較重，可不必徹底剝除。開放外側裂池、頸動脈池及基底池等，囊腫剝離結束后應將囊腫充分沖洗干凈，鏡下嚴密止血，防止術后疏通處粘連、梗阻。最后嚴密縫合硬腦膜，避免術后硬膜下積液的發生。

1.3 觀察指標 術后隨訪24個月，定期復查患兒頭顱CT，觀察并比較兩組患兒術后囊腫體積的變化（采用多田氏公式：V=π/6×a×b×c×k[1]，囊腫體積縮小＞50%為有效）、臨床癥狀的改善情況（頭痛、嘔吐癥狀明顯好轉，癲癇未再發作，顱骨隆起、頭圍較前無明顯增大，行走、言語明顯好轉等為臨床癥狀改善）以及術后并發癥發生情況（感染、硬膜下積液、轉流障礙、皮膚愈合不良等）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組中有3例患兒術后再次出現顱內壓增高癥狀，其中2例予分流管拔出改行開顱囊腫剝離術，1例予分流管調整，術后癥狀均逐漸好轉。術前A、B組囊腫體積分別為（72.08±10.71）、（66.54±10.65）ml，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24個月時囊腫體積縮小＞50%分別占35.7%和81.3%，組間比較差異有統計學意義（P=0.024）。術后A、B組癥狀改善率分別為85.7%和93.8%，組間比較差異無統計學意義（P=0.586）。A組術后發生并發癥6例（42.9%），包括感染2例、轉流障礙3例、皮膚愈合不良1例；B組術后發生硬膜下積液1例，并發癥發生率為6.3%；兩組患者術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.031），見表1。兩組患兒手術前后CT、MRI圖像，見圖1。

表1 兩組患兒術后3、6、12、24個月時的隨訪結果比較[例（%）]

圖1 手術前后 CT、MRI圖像（a：A組術前；b：A 組術后；c：B組術前；d：B 組術后）

3 討論

IAC在顱內占位性病變中約占1%，兒童最為常見[2]。IAC的病因不明，多數學者認為是先天發育問題；此外，顱腦外傷、炎癥等也會繼發IAC[3]。IAC患兒的臨床癥狀包括上述的顱內壓增高癥狀、顱骨畸形、反復發作癲癇等，尚有神經功能障礙及伴發囊內出血等少見癥狀[4]。30例患兒均接受了手術治療，其手術適應證除上述癥狀外，還有囊腫體積較大、明顯壓迫腦組織等[5]。

2種手術方式各有其優缺點，囊腫-腹腔分流術創傷小，風險相對較小，早期并發癥如硬膜下血腫極少發生，而長期并發癥如分流管依賴、轉流障礙等較為多見；然而，開顱囊腫剝離術后硬膜下積液、硬膜下積血等發生率較高[6]。本組30例IAC患兒術后并發癥包括早期并發癥（硬膜下積液、皮膚愈合不良等）和遠期并發癥（感染、轉流障礙等）。A組術后3例患兒出現轉流障礙，這就要求醫師在手術過程中需注意分流管放置的深度、位置等；2例患兒1年以后出現管圍皮膚感染，1例患兒術后頭皮切口愈合不良，這要求醫師在手術打通皮下通道過程中需注意通道深度。B組術后1例患兒出現硬膜下積液，定期隨訪一段時間后積液逐漸吸收，可能與囊腫較大而術后腦恢復困難、硬腦膜縫合不嚴密而腦脊液大量流入硬膜下腔等因素有關。筆者對兩組患兒并發癥發生率作比較，發現B組低于A組；這與國內一項對患兒的長期隨訪研究結果一致[7]。比較兩組患者術后囊腫體積縮小＞50%的比例，發現在囊腫體積縮小方面B組較A組更有優勢。國內一項研究發現，術后24個月內開顱囊腫剝離術后囊腫體積縮小速度較囊腫-腹腔分流術快[4]。也有學者認為2種術式囊腫體積變化不存在差異[8]。而筆者傾向于開顱囊腫剝離術較囊腫-腹腔分流術效果顯著的觀點。2種術式均能明顯改善患兒癥狀，兩組患兒癥狀改善率比較差異無統計學意義，這與國外相關研究類似[9-10]。

目前關于IAC的主流觀點是，囊腫較小適合開顱囊腫剝離術，囊腫較大適合囊腫-腹腔分流術或內鏡造瘺術，而對于中度大小囊腫的術式選擇尚無統一意見[4，10-11]。本文研究結果表明，開顱囊腫剝離術與囊腫-腹腔分流術均能有效改善IAC患兒的臨床癥狀，而開顱囊腫剝離術在縮小囊腫體積、并發癥方面均優于囊腫-腹腔分流術。

[1]Freeman WD,Barrett KM,Bestic JM,et al．Computer-Assisted Volumetric Analysis Compared With ABC/2 Method for Assessing Warfarin-Related Intracranial Hemorrhage Volumes[J]．Neurocritical Care,2008,9(3):307-312．

[2]Helland CA,Wester K．A population based study of intracranial arachnoid cysts:Clinical and neuroimaging outcomes following surgical cyst decompression in adults[J]．Journal of Neurology Neurosurgery&Psychiatry,2007,78(10):1129-1135．

[3]Rabiei K,Tisell M,WikkelsC,et al．Diverse arachnoid cyst morphology indicates different pathophysiological origins[J]．Fluids and Barriers of the CNS,2014,11(1):5．

[4]葉玉勤,李澤,賈顏鋒,等．兒童顳部中型蛛網膜囊腫兩種術式的療效分析[J]．中華神經醫學雜志,2016,15(3):274-278．

[5]Ali M,Bennardo M,Almenawer SA,et al．Exploring predictors of surgery and comparing operative treatment approaches for pediatric intracranial arachnoid cysts:a case series of 83 patients[J]．Journal of Neurosurgery Pediatrics,2015,16:275-282．

[6]Chen Y,Fang HJ,Li ZF,et al．Treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts:A systematic review and meta-analysis[J]．World Neurosurgery,2016,92:480-490．

[7]林志雄,黃建煌,梅文忠,等．小兒顱內蛛網膜囊腫手術治療探討[J]．中華神經醫學雜志,2014,13(5):508-511．

[8]李慶國,汪壽生,閆學江,等．兒童顱內蛛網膜囊腫的外科干預[J]．中華神經外科雜志,2011,27(5):606-609．

[9]Khan IS,Sonig A,Thakur JD,et al．Surgical management of intracranial arachnoid cysts:Clinical and radiological outcome[J]．Turkish Neurosurgery,2013,23(2):138-143．

[10]Saura Rojas JE,Horcajadas A,Ros LB．Microsurgical treatment of intracraneal arachnoid cysts[J]．Neurocirugia,2016,27:24-27．

[11]Tan Z,Li Y,Zhu F,et al．Children With Intracranial Arachnoid Cysts:Classification and Treatment[J]．Medicine,2015,94(44):1749-1758．