2%氯己定擦浴在ICU多重耐藥菌感染病人中的應用

，，， ，

重癥監護室(ICU)病人病情危重，機體抵抗力下降，聯合使用抗生素后往往容易發生多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)感染[1]。多重耐藥菌指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。ICU常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等[2]。為達到生命支持的目的，ICU病人需要留置各種侵入性導管，如氣管插管、中心靜脈導管、尿管等，病人皮膚表面的致病菌往往容易通過這些導管進入體內，造成多重耐藥菌感染的發生[1]。據報道，多重耐藥菌在國內ICU發生率可高達15.5%～50.0%[3]。病人一旦發生感染，就會延長住院時間、增加住院費用，甚至造成院內感染暴發，增加病人死亡率[4]。氯己定作為一種廣譜抗菌劑及陽離子表面活性劑，對多數革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌具有抑制和殺滅作用。2%氯己定作用于皮膚表面，可形成一層保護膜，減少皮膚表面定植菌[5]。Climo等[1]對美國9所大學附屬醫院ICU病房的7 727例病人進行研究，結果表明：采用2%氯己定擦浴可降低多重耐藥菌感染風險及醫院感染發生率。Lewis等[6-9]研究亦表明：2%氯己定擦浴有利于降低MRSA、VRE及導管相關性血流感染發生率。2015年，Noto等[10]針對氯己定沐浴和保健相關感染設計了一項多中心隨機對照試驗，發現使用2%氯己定沐浴并不能降低多重耐藥菌感染及醫院獲得性感染的發生率。本研究就2%氯己定擦浴對ICU病人多重耐藥菌感染效果進行研究，旨在為ICU病人的感染防治工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—12月佛山市第一人民醫院綜合ICU收治的急危重癥病人為研究對象。排除標準：①年齡<18歲；②48 h內死亡或轉出ICU；③對氯己定有過敏史；④拒絕使用氯己定擦浴；⑤處于癌癥晚期或終末期。將2016年1月—6月收治的781例病人列為對照組；將2016年7月—12月收治的821例病人列為試驗組，其中，8例病人因對氯己定過敏中途退出，試驗組病人最終為813例。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

兩組病人均采取ICU常規預防多重耐藥菌集束，包括加強手衛生、嚴格執行抗菌藥物管理、實施接觸隔離預防措施、單間安置感染或定植病人、環境和設備清潔消毒及效果監測。

1.2.1 對照組

病人采用傳統擦浴，即溫水每天全身擦浴1次，按面頸、四肢、胸部、腹部、背部、會陰部、足部順序清潔全身。

1.2.2 試驗組

病人用2%氯己定一次性濕巾每天全身擦浴。操作實施前，由院感培訓人員對2%氯己定一次性濕巾擦浴的用途、使用方法等進行錄像講解及現場演示，護士分組操作練習。操作合格后正式進入研究。將2%氯己定一次性濕巾在微波爐加溫15 s后取4片濕巾進行擦浴：第1片擦拭臉部(鼻子、耳朵周圍)、脖子和雙臂；第2片擦拭腋下、整個胸部和后背；第3片擦拭腹股溝和肛周部分；第4片擦拭雙腿。擦拭過程中須避開眼部及黏膜，有特殊情況時可根據病人具體情況制訂清潔方案。注意觀察病人皮膚過敏等不良反應。擦拭完畢身體自然晾干。

1.3 診斷標準

參照2011年國家衛計委頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》及國家衛計委《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》目標性監控5種多重耐藥菌:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β內酰胺酶腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌。

1.4 評價指標

①感染狀況：在病人收治時、收治后第3天、轉出或死亡時采集鼻腔、咽部標本以及腋窩、股溝處皮膚表面標本(如轉出或死亡時間不足3 d，即轉出或死亡時留取標本)進行細菌培養，留取病人痰液、血液、尿液標本進行培養。采用細菌自動鑒定儀分離鑒定菌株，檢測抗菌藥最低抑菌濃度、藥物敏感性與耐藥譜，排除同一病人的重復菌株。②住院時間：對兩組病人ICU住院時間進行記錄，計算平均住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人多重耐藥菌感染發生率及轉歸(見表2)

表2 兩組病人多重耐藥菌感染發生率及轉歸 例(%)

2.2 兩組病人ICU住院時間

試驗組病人ICU住院時間為(8.76±2.03) d，對照組病人為(9.54±1.98) d，兩組比較差異有統計學意義(t=-7.76，P<0.05)。

3 討論

多重耐藥菌是ICU發生院內感染的主要原因[1,11]，而采用氯己定擦浴是減少病人感染、降低多重耐藥菌感染發生率的有效手段。當氯己定濃度過高時病人會發生嚴重的過敏反應，當氯己定濃度在0.125%～0.25%時，其作用效果則較為安全[12]。Seal等[13]研究結果顯示：采用2%氯己定擦浴可以使皮膚表面細菌數量減少至先前的1/900，且抑菌效果持續。本研究結果顯示：試驗組病人多重耐藥菌感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與國外研究結果一致[6-8]。

對兩組病人感染轉歸情況進行比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，但干預后試驗組病人平均住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明用2%氯己定一次性濕巾每天全身擦浴可以縮短ICU病人住院時間，與Lewis等[6]研究結果一致。病人住院時間縮短不僅可以減少病人住院費用，還可以提高ICU病房床位周轉率，是護理質量進步的體現。Camus等[14-15]將氯己定擦浴應用于內科ICU病人中，發現氯己定對控制多重耐藥菌感染和縮短住院時間效果較外科病人更為顯著，原因可能是此類病人住院時間較長，深靜脈導管、氣管插管及尿管留置時間較長，而氯己定擦浴較清水擦浴更能降低病人體表耐藥菌數量，降低導管性血流感染等院內感染發生的可能性。

4 不足之處

①本研究觀察期僅為6個月，2%氯己定長期使用是否會產生耐藥性尚需進一步探討。②本研究為單中心研究，收治病種主要為呼吸系統、心血管、腦外傷及大手術術后病人。下一步可考慮探索該措施在國內多中心ICU病人中長期實施的效果研究。③本研究僅對ICU常見的多重耐藥菌進行了檢測，對其他感染尚需進一步探討。

參考文獻：

[1] Climo MW,Yokoe DS,Warren DK,etal.Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection[J].New England Journal of Medicine,2013,368(6):533-542.

[2] 黃勛,鄧子德,倪語星,等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志,2015,14(1):1-9.

[3] Ma X,Wu Y,Li L,etal.First multicenter study on multidrug resistant bacteria carriage in Chinese ICUs[J].BMC Infectious Diseases,2015,15(1):358.

[4] 唐曉鈴,孫順霞,吳曉春,等.重癥醫學科多重耐藥菌感染現狀及控制措施分析[J].重慶醫學,2014,43(34):4653-4655.

[5] 李詩雨,黃文治,李莉,等.術前洗必泰擦浴對降低椎管術后病人手術部位感染發生率的效果[J].中國感染控制雜志,2016,15(8):583-586.

[6] Lewis SR,Butler AR,Evans DJW,etal.Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital-acquired infection[J].The Cochrane Library,2016,95(46):e5271.

[7] O’horo JC,Silva GLM,Munoz-Price LS,etal.The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections:a meta-analysis[J].Infection Control and Hospital Epidemiology, 2012,33(3):257-267.

[8] Petlin A,Schallom M,Prentice D,etal.Chlorhexidine gluconate bathing to reduce methicillin-resistant staphylococcus aureus acquisition [J].Critical Care Nurse,2014,34(5):17-24.

[9] Kim HY,Lee WK,Na S,etal.The effects of chlorhexidine gluconate bathing on health care-associated infection in intensive care units:a meta-analysis[J].Journal of Critical Care,2016,32:126-137.

[10] Noto MJ,Domenico HJ,Byrne DW,etal.Chlorhexidine bathing and health care-associated infections:a randomized clinical trial[J].JAMA,2015,313(4):369-378.

[11] 馮燕,田永明,蔡琳.重癥醫學科加強預防多重耐藥菌病人的護理干預前后對比[J].華西醫學,2016,31(7):1277-1281.

[12] Liippo J,Kousa P,Lammintausta K.The relevance of chlorhexidine contact allergy[J].Contact Dermatitis,2011,64(4):229-234.

[13] Seal LA,Paul-Cheadle D.A systems approach to preoperative surgical patient skin preparation[J].American Journal of Infection Control,2004,32(2):57-62.

[14] Camus C,Bellissant E,Sebille V,etal.Prevention of acquired infections in intubated patients with the combination of two decontamination regimens[J].Critical Care Medicine,2005,33(2):307-314.

[15] Bleasdale SC,Trick WE,Gonzalez IM,etal.Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients[J].Archives of Internal Medicine,2007,167(19):2073-2079.