外科全身麻醉術后病人早期疼痛狀況的影響因素分析

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全身麻醉已經廣泛運用在外科手術領域中，但麻醉術后可出現痛覺過敏和急性疼痛[1]，聯合疾病本身和手術損傷，會引起機體強烈的應激反應。適度的應激可以提高機體對手術的耐受和生存能力，而過度的應激反應則會降低機體免疫力，影響病人身心康復，甚至誘發心腦血管意外事件，造成后遺癥[2]。因此，術后病人的疼痛控制極為重要[3]。本研究對114例外科全身麻醉術后病人疼痛強度相關因素進行調查研究，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2016年4月采用方便抽樣法，選取廣州市第一人民醫院外科12個病區的手術病人作為研究對象。排除標準：①拒絕接受問卷調查的病人；②美國麻醉師協會(ASA)麻醉分級為P4、P5的病人；③有精神病史、智力遲滯或簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分≤26分的病人。本研究共發放問卷120份，回收有效問卷114份，有效回收率為95.00%。

1.2 調查工具及方法

1.2.1 手術風險分級標準(NNIS)

參考美國《醫院感染監測手冊》將手術分為4級，根據手術切口分類、麻醉分級、手術持續時間3個關鍵變量進行評分(評分標準見表1)，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級[4]。

表1 分值分配表

1.2.1.1 手術切口分類

①Ⅰ類切口(清潔切口)：手術沒有進入周邊組織及易感染區；②Ⅱ類切口(清潔-污染切口)：手術有進入周邊相關組織部位且無明顯污染；③Ⅲ類切口(污染切口)：手術未進入化膿區域的急性炎癥、開放性創傷手術、周邊相關組織有大量溢出性污染；④Ⅳ類切口(感染切口)：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。

1.2.1.2 麻醉分級

①P1：病人無全身性疾病；②P2：病人有輕中度的組織器官(主要為臟器)發生病變，但未影響其功能；③P3：病人有重度組織器官(主要為臟器)發生病變，輕微影響其功能；④P4：病人有危及生命的全身性疾病；⑤P5：病人僅能依靠手術救治。

1.2.1.3 手術持續時間分級

根據手術的持續時間分為未超過75%分位和超過75%分位。

1.2.2 數字疼痛評估尺(NRS)

NRS是在一條直尺上用0～10這11個分值來表示疼痛的強度，0分表示無痛，4分表示疼痛強度可以忍受，10分表示最強烈的疼痛。讓病人在全身麻醉手術復蘇后6 h、24 h及48 h分別選擇1個最適合自己疼痛強度的數字。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 病人一般資料

病人年齡為33歲～80歲(57.58歲±12.47歲)，均已婚。其中，男66例(57.89%)，女48例(42.11%)；城市病人72例(63.16%)，城鎮病人30例(26.32%)，農村病人12例(10.53%)；有并發癥者60例(52.63%)，無并發癥者54例(47.37%)；普外科手術病人50例(43.86%)，骨科手術病人32例(28.07%)，泌尿外科手術病人18例(15.79%)，心胸外科手術病人14例(12.28%)。

2.2 病人術后不同時間疼痛強度比較

病人術后6 h、24 h及48 h的疼痛發生率為100%，不同時間點病人疼痛強度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，復蘇后6 h疼痛強度最高，為(4.79±1.56)分，復蘇后24 h次之，為(3.57±1.11)分，復蘇后48 h最低，為(3.00±1.13)分，詳見表2。

表2 病人術后不同時間疼痛強度比較(n=114) 分

2.3 不同NNIS分級病人術后疼痛強度比較(見表3)

2.4 術中不同出血量病人術后疼痛強度比較

本研究中114例病人術中出血量平均為366.14 mL，其中出血量≤200 mL的病人與其他病人相比，術后6 h、24 h及48 h疼痛強度均最低，出血量201 mL～400 mL的病人次之，出血量≥401 mL的病人疼痛強度均最高，同一時間點不同出血量病人疼痛強度比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，詳見表4。

表3 不同NNIS分級病人術后疼痛強度比較(n=114) 分

表4 術中不同出血量病人術后疼痛強度比較(n=114) 分

3 討論

3.1 病人術后疼痛強度軌跡的特點

由表2可見，手術病人全身麻醉術后6 h疼痛強度最高，24 h后0分～4分組病人數量增多，48 h后0分～4分組病人達102例(89.47%)。4分表示疼痛強度可以忍受，無須使用鎮痛藥物。余婕等[5]對膝關節置換術后病人疼痛軌跡研究后認為：術后6 h與術后24 h病人靜息痛和活動痛強度相似。孫君輝等[6]對601例開胸心臟手術病人研究結果顯示：病人術后離開監護室時疼痛強度評分為(3.57±1.30)分，與本研究中病人術后24 h疼痛強度評分結果相似，可能是由于手術創傷會導致促腎上腺皮質激素(ACTH)和皮質醇增高，這2種激素是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸反應所涉及的重要應激激素，與術后疼痛、免疫功能的改變等密切相關[7]，其峰值分別出現在術后即刻以及術后6 h，術后24 h激素水平開始下降。因此，術后6 h內，護理人員應密切注意病人疼痛和體溫變化，協助病人采取舒適體位、指導病人使用放松技巧、給予病人心理暗示等，必要時還可以使用非甾體消炎藥控制疼痛。6 h后如病人疼痛強度無下降，且疼痛與咳嗽或體位改變無關，則應確認疼痛的來源和性質，避免遺漏對并發癥的觀察。

3.2 NNIS-0級和NNIS-1級病人術后疼痛強度低于NNIS-2和NNIS-3級病人

NNIS-0級和NNIS-1級病人術后6 h疼痛強度低于NNIS-2和NNIS-3級病人。楊曉平等[7]研究表明，手術時間越長的病人術后疼痛越嚴重。NNIS分級高的病人通常為術前ASA評分較高、合并基礎疾病多或未經充分術前準備的急診高齡病人，其手術難度大，手術時間長，術中需行全身麻醉和氣管插管以維持呼吸，但氣管插管會促使交感-腎上腺素系統功能增強，釋放兒茶酚胺，影響血流動力學穩定性，易導致臟器缺血，加重炎癥反應，造成疼痛[8]。因此護士在護理全身麻醉的術后病人時，除按常規進行護理外，還應主動了解病人NNIS分級情況(尤其是手術時間)，對病人術后疼痛強度做出前瞻性判斷，告知病人可能出現的疼痛強度，并在6 h～48 h內密切觀察病人疼痛強度變化，及時配合醫生進行鎮痛藥物處理，遇到NNIS分級較低病人出現高強度的疼痛情況時，應優先判斷是否出現并發癥，而非機械使用鎮痛藥物。

3.3 術中出血量大的病人疼痛強度較高

手術本身屬于創傷性治療手段，術中出血容易導致全身組織器官灌注不足，產生的無氧代謝產物會加重缺氧程度。缺氧一方面可引起氧自由基產生和炎性反應，加劇疼痛程度；另一方面，當腦組織缺氧時海馬結構會發生改變或海馬神經細胞出現凋亡，病人出現認知和記憶障礙[9]。本研究114例病人中有18例出血量≥401mL，其中14例病人出血量在401mL～1 000 mL，3例病人出血量在1 001 mL～3 000 mL，1例病人出血≥3 001 mL。出血量≥3 001 mL的病人，術后出現認知障礙、躁動不安且3次疼痛強度評分均在7分以上。護士應高度關注術中出血量大的病人，術后給予持續吸氧，根據血壓進行擴容，及時輸注血制品和使用止血藥物，缺氧病人應先糾正缺氧再使用中樞性鎮痛藥物，以減少術后記憶障礙的發生[10]。

4 小結

行全身麻醉的外科手術病人普遍在術后6 h出現高強度的疼痛癥狀，NNIS級別越高、出血量越大的病人，誘發的機體應激反應越強，導致疼痛持續時間越長、強度越高。護理人員應遵醫囑采用吸氧、改變體位等物理措施和藥物措施及早處理，關注病人術后6 h～48 h的疼痛軌跡，糾正低灌注和低氧狀況，確認疼痛的來源和性質，及時排除并發癥。本研究由于樣本量不足，術后病人疼痛強度與心理因素的相關性未能進一步分析，有待今后繼續研究。

參考文獻：

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(本文編輯 陳瓊)