品管圈對降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率的效果觀察

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品管圈(quality control circle,QCC)是由相同、相近或互補工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體(一般6人左右)，團體成員通過合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管圈7大手法來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。深靜脈置管是一種直接、有效的治療及檢測手段，其保留時間較長，已廣泛應用于腫瘤病人化療、腸外營養、外周靜脈硬化、損傷、休克的治療和搶救以及中心靜脈壓測定中。《靜脈治療護理技術操作規范》要求：深靜脈置管無菌透明敷料應至少每7天更換1次,無菌紗布敷料應至少每2天更換1次[1]，但過于頻繁的更換敷料，則會帶來更多的皮膚問題，引起感染[2-3]。對我科(腫瘤科)深靜脈導管維護質量分析后發現：深靜脈置管敷料非計劃性更換率較高，因此，2015年下半年我科成立品管圈小組，以“降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率”為活動主題,利用品管圈手法查找原因，并根據原因采取有效措施降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年7月—9月我科更換深靜脈置管敷料病人359例為品管圈活動前研究對象，2016年1月—3月在我科更換深靜脈置管敷料病人169例為品管圈活動后研究對象。

1.2 方法

1.2.1 組圈

成立品管圈小組，小組成員共10名。其中副主任護師1名，主管護師4名，護師5名。設立指導員、圈長、副圈長各1名，明確小組成員職責。通過頭腦風暴法確定圈名為“陽光圈”，根據圈名設計圈徽，圈徽圖案意喻“用我們的雙手，守護腫瘤病人的健康”。

1.2.2 確定主題

召開全員會議，采用頭腦風暴法列出“減少導管門診病人等候時間”“降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率”“降低PICC置管非計劃性脫出率”“降低外周留置針回血率”4個主題。圈員從上級政策、可行性、迫切性、圈能力[4]4個方面分別對主題進行評分，最終確定“降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率”為活動主題。

1.2.3 現況調查

為了解我科深靜脈置管病人管路維護情況，在文獻循證的基礎上，經過全體圈員討論，制定出“住院病人深靜脈置管維護登記表”，調查2015年7月—9月在我科更換深靜脈置管敷料的病人359例，結果顯示：非計劃性更換敷料的病人為93例，敷料非計劃性更換率高達25.90%。

1.2.4 目標設定

結合圈能力及改善重點，根據現況調查結果及目標值公式：目標值=現況值-(現況值×累計百分比×圈員能力)，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分[5]，圈能力設定為95%，計算出降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率的目標值=25.90%-(25.90%×81.48%×95%)=5.85%。與活動前相比改善幅度為20.05%。

1.2.5 原因分析

敷料非計劃性更換與維護不當息息相關。根據我科病人深靜脈置管敷料非計劃性更換現狀，從人為因素、制度程序、設備用物及環境設置4個方面尋找原因，并繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 導致敷料非計劃性更換的原因分析

根據相關因素制定深靜脈置管維護查檢表，由責任護士對我科2015年9月—10月深靜脈置管病人進行跟蹤調查。結果顯示：被調查的107例病人中，非計劃性更換敷料病人27例，占25.23%。其中，敷料更換主要原因包括：穿刺部位選擇不當(占3.70%)、消毒液選擇不正確(占7.41%)、敷料中點未對準穿刺點(占11.11%)、管道擺放不當(占18.52%)、敷料選擇不正確(占18.52%)、壓迫技巧未掌握(占33.33%)、其他(占7.41%)。

根據查檢結果繪制敷料非計劃性更換率改善前的柏拉圖(見圖2)，分析后得出壓迫技巧未掌握、敷料選擇不正確、管道擺放不當、敷料中點未對準穿刺點為敷料非計劃性更換的主要原因，占敷料非計劃性更換原因的81.48%。根據二八定律(80/20法則)[6]，最終確定壓迫技巧未掌握等4類原因為降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率的重點。

圖2 敷料非計劃性更換率改善前柏拉圖

1.2.6 對策擬定及實施

1.2.6.1 基于病人滲血情況選取適當的壓迫技巧

壓迫技巧未掌握容易造成病人穿刺點滲血，應根據滲血情況制定更換敷料的標準作業程序(standard operation procedure，SOP)，細化相關維護操作流程，圖文并茂地培訓護士在病人出現滲血時如何更好地選擇合適的敷料進行壓迫以減少更換頻次。①滲血不多時使用泡沫敷料壓迫：采用無菌方式將透明敷料中心點剪開1個1 cm×1 cm的小洞；皮膚消毒后敷料中心對準穿刺點無張力粘貼透明敷料，露出穿刺點；外貼泡沫敷料；每周更換。②滲血很多時使用繃帶加壓包扎：采用無菌方式將透明敷料中心點剪開1個1 cm×1 cm小洞；皮膚消毒后敷料中心對準穿刺點無張力粘貼透明敷料，露出穿刺點；穿刺點用9層無菌方紗壓迫，外層用3層無菌方紗覆蓋以避免感染；再用繃帶纏繞，外加彈力繃帶加壓；每天或隔天更換紗塊，不用更換透明敷料，以減少表皮損傷的危險。

1.2.6.2 根據病人皮疹狀況選擇適當的敷料

敷料選擇不正確會導致病人出現皮疹，應依據病人皮疹發生狀況合理選擇敷料，提高全科護士敷料選擇正確率以及更換標準知曉率。病人深靜脈置管部位出現皮疹時，可以先使用2%葡萄糖酸氯己定進行消毒，皮疹不多時使用水膠體敷料或水凝膠敷料+艾洛松軟膏外涂；皮疹較多時使用無菌紗塊+艾洛松軟膏外涂等。

1.2.6.3 針對管道擺放不當進行護士培訓

靜脈治療專科護士不定時質控檢查，對全科護士特別是N0級和N1級護士進行培訓，現場示教以及考核。

1.2.6.4 強化護士敷料中點對準穿刺點的意識

經外周置入中心靜脈導管(PICC)專職護士加強對N0級和N1級護士的知識培訓及考核。

1.2.6.5 協助制定SOP，完善操作流程

協助完善《靜脈治療安全管理資料匯編》2015版中的導管留置期間維護流程及要點說明(修訂版)、中心靜脈置管(CVC)或PICC敷料更換操作流程(修訂版)、輸液港敷料更換流程(修訂版)、PICC敷料更換操作流程及評分標準(修訂版)、PICC換藥技術操作考核評分標準。制定深靜脈置管滲血、滲液時更換敷料的SOP和深靜脈置管致接觸性皮炎更換敷料的SOP。

1.2.7 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料以頻數及百分率表示，活動前后比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

品管圈活動后，對我科2016年1月—3月更換深靜脈置管敷料病人169例進行調查，結果顯示：活動后深靜脈置管敷料非計劃性更換率明顯降低(共9例，占5.33%)，其中因病人淋浴導致敷料松脫2例(CVC和PICC各1例)，穿刺點周圍皮膚瘙癢2例(CVC和PICC各1例)，滲血2例(均為PICC)，滲液2例(均為PICC)，折管1例(PICC)；敷料非計劃性更換率達到預期目標，與品管圈活動前相比，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 活動前后深靜脈置管敷料非計劃性更換情況

3 討論

品管圈活動是以病人為工作中心,以解決臨床實際問題為主要目的，實現護理工作標準化和有序化。品管圈活動的積極開展一方面可以及時發現工作中存在的問題,減少護理風險與護理隱患的發生[7]，提高護理工作質量[8-9]；另一方面也可以提高護士素質與責任感[10]，最大化調動護理人員的創造性思維,調動護理人員的工作積極性[11]。

腫瘤內科靜脈化療病人較多，化療藥物能否安全輸注直接關系著病人的治療效果。深靜脈置管可直接將藥物輸送到中心靜脈，減少化療藥物對局部皮膚組織造成的損傷，是腫瘤內科病人常選擇的靜脈通道。PICC置管和CVC置管是深靜脈置管的常見方法，尤其是PICC置管病人在深靜脈置管病人中所占比例較大，置管后出現滲血、滲液的比例相對較多，如何降低PICC置管后的滲血、滲液率對降低深靜脈置管敷料非計劃性更換率有重要意義。CVC置管病人發生敷料非計劃性更換的主要原因為敷料選擇不正確，提高護士選擇敷料的正確率是降低該類病人敷料非計劃性更換率的重要措施。本次品管圈活動先通過召開圈員會議運用頭腦風暴繪制出魚骨圖，通過分析找出導致深靜脈置管非計劃性更換敷料的要因，并根據要因制定對策，由圈員專人負責進行對策實施，制定出深靜脈置管滲血、滲液更換敷料的SOP、深靜脈置管致接觸性皮炎更換敷料的SOP、PICC留置期間維護流程及要點說明、CVC或PICC敷料更換操作流程等，規范了護士對深靜脈置管的維護手法，使深靜脈置管敷料非計劃性更換率由活動前的25.90%下降到活動后的5.33%，達到目標值，降低了深靜脈置管敷料非計劃性更換率,在減少病人經濟負擔，增加病人安全性及舒適度的同時減輕了護士工作量，提升了護士工作質量，提高了病人滿意度。

參考文獻：

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