惡性黑色素瘤的臨床病理特征與鑒別診斷

姜晨霞 , 管小松, 施公勝, 陳志偉, 李 強, 吳 春

(1. 南通大學附屬醫院 病理科, 江蘇 南通, 226001;2. 上海衡道醫學病理診斷中心, 上海, 201900)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，在臨床中發病率不高，但預后很差，其組織學形態多樣，需要與一些與其形態相似的腫瘤進行鑒別。近年來，隨著分子生物學技術的發展，惡性黑色素瘤的靶向治療成為研究熱點，靶向藥物的使用能使一些患者明顯獲益。本研究探討惡性黑色素瘤的臨床病理特征與鑒別診斷要點，現報告如下

1 材料與方法

回顧性分析南通大學附屬醫院病理科2015—2016年明確診斷為惡性黑色素瘤的病理資料5例。標本經10%福爾馬林固定、石蠟包埋、4 μm厚切片及HE染色，觀察腫瘤的組織形態學特征及免疫表型。所有病例行Braf基因和C-kit基因檢測。免疫組化采用EnVision二步法，抗體包括CK、EMA、CEA、Vimentin、LCA、CD3、CD20、HMB45、Melan-A、S-100、Desmin、SMA、MyoD1、Myogenin、CgA、Syn。基因檢測采用Arms測序法與Sanger測序法。

2 結 果

2.1 臨床特點

本組5例，女性1例，男性4例，年齡48～92歲，平均年齡67.2歲。例1，女, 75歲，發病部位左側鼻腔，腫瘤大小1.5 cm×1 cm×0.2 cm, 臨床表現為左側鼻腔腫脹、鼻塞2月余。例2, 男，72歲，發病部位右頸前三角區，直徑約1 cm, 臨床表現為右面頰黑痣冷凍術后1年，發現右頸前三角區腫塊及右頸部淋巴結腫大1周。例3, 男, 49歲，發病部位右足踇趾，腫瘤大小2.5 cm×1.5 cm×0.6 cm, 臨床表現為右足踇趾腫痛8個月，加重、流血1 d。例4，男, 92歲，發病部位左足踇趾，腫瘤大小2.5 cm×2.5 cm×2 cm, 臨床表現為左足踇趾紅腫、疼痛1年。例5，男, 48歲，發病部位食管，腫瘤大小3 cm×2 cm×1 cm, 臨床表現為無明顯誘因出現進食不暢，癥狀呈進行性加重2月余，伴有噯氣。

2.2 病理檢查

送檢腫瘤組織大小不一，最大徑1～3 cm, 境界大多不清，個別病例相對境界清楚。切面灰褐色，質地中等或松脆。序號1巨檢顯示: 淡褐色扁平組織一塊，大小1.5 cm×1 cm×0.2 cm, 切面灰褐色，質地中等。鏡下檢查顯示: 腫瘤組織呈巢團狀分布，周圍有纖維分隔，細胞豐富密集，多呈圓形，部分為多角形，核大深染，胞漿少，可見紅染的核仁。部分瘤細胞核偏位，漿紅染，細胞異型明顯(圖1a)。免疫組化: HMB45(+)、Melan-A(+/-)、S-100(+)、Vimentin(-)、CD56(+)、NSE(-)、CgA(+/-)、Syn(-)、AE1/3(-)、LCA(-)、CD3(-)、CD20(-)、Desmin(-)、Myogenin(-)。

序號2巨檢顯示: 淡黃不整形組織一塊，大小6 cm×5 cm×2.2 cm, 切面見1 cm淡褐色結節，境界尚清; 距結節0.1 cm處見涎腺組織。鏡下檢查顯示: 腫瘤組織豐富密集，呈巢團狀或條索狀浸潤性生長。細胞中等大小，呈上皮樣，胞漿豐富，淡紅染，部分細胞呈泡沫樣; 核多為圓形、卵圓形，居中，少數呈腎形、偏位，紅染的核仁明顯，病理性核分裂像易見(圖1b)。免疫組化: HMB45(灶性+)、Melan-A(+)、S-100(+)、Vimentin(+)、CK(-)、EMA(-)、CEA(-)、LCA(-)、CD3(-)、CD20(-)、MSA(-)、PCNA(80%, +)、p53(30%, +)。

序號3巨檢顯示: 灰褐色扁平狀組織2塊，大小分別為1.5 cm×1.4 cm×0.4 cm、1 cm×0.9 cm×0.2 cm, 切面灰褐色，質地中等。鏡下檢查: 腫瘤組織成片分布，有的區域成疏松網狀，細胞之間空隙明顯。有的區域細胞略密集。瘤細胞呈梭形、多邊形或上皮樣，胞漿淡染，有一定異型性，侵犯鱗狀上皮，形成壞死層(圖1c)。免疫組化: HMB45(-)、Melan-A(+/-)、S-100(+)、Vimentin(+)、AE1/3(-)、CAM5.2(-)、SMA(-)、p63(+/-)、CD34(血管內皮+)。

序號4巨檢顯示: 灰褐色橢圓形腫塊一個，大小2.5 cm×2.5 cm×2 cm, 未見包膜; 切面灰褐色、實性，質地松脆。鏡下檢查顯示: 彌漫浸潤性生長，呈巢團狀、梁索狀或單個散在分布。瘤細胞呈痣細胞樣，圓形、胖梭形，核卵圓形，略偏位，漿紅染，可見紅核仁，偶見瘤巨細胞，病理性核分裂像易見，侵犯表面鱗狀上皮，并見大片壞死(圖1d)。免疫組化: HMB45(+)、Melan-A(+)、S-100(+)、Vimentin(-)、AE1/3(-)、CAM 5.2(-)、Desmin(-)、SMA(-)、PCNA(70%, +)、p53(20%, +)。

序號5巨檢顯示食管1段，長11 cm, 直徑3～4 cm, 距一切端1 cm處見一潰瘍型腫塊3 cm×2 cm×1 cm, 切面灰褐色，質脆。鏡下檢查顯示: 腫瘤組織彌漫成片浸潤性生長，細胞呈梭形、多邊形，胞漿豐富紅染，核大深染，核仁明顯; 可見瘤巨細胞，病理性核分裂像多見(圖1e)。免疫組化: HMB45(+/-)、Melan-A(+)、S-100(+)、Vimentin(+)、CK(-)、EMA(-)、CEA(-)、CgA(-)、Syn(-)、Desmin(-)、SMA(-)。

2.3 免疫表型

腫瘤細胞表達HMB45(圖1f)、Melan-A(圖1g)和S-100; Vimentin3例陽性, 2例陰性; 少數腫瘤細胞還表達CD56、CgA和較高的增殖指數; 所有病例CK、EMA、CEA、Desmin、NSE、LCA、CD3、CD20、SMA、MyoD1、Myogenin、Syn等均陰性。5例腫瘤均進行了Braf基因與C-kit基因檢測，僅1例發現Braf基因V600E突變(圖1 h), 未檢測出C-kit基因突變。其余病例兩種基因均未發現突變。

2.4 病理診斷

HE形態基礎上結合免疫組織化學標記, 5例均診斷為惡性黑色素瘤，其中1例Braf基因突變陽性。

a. 瘤細胞巢團狀排列，細胞呈圓形，胞漿少(HE 400倍); b. 瘤細胞片塊狀分布，細胞圓形、上皮樣(HE 400倍);

c. 瘤細胞彌散分布，排列疏松，細胞小梭形(HE 200倍); d. 瘤細胞呈梁索狀或單個散在分布(HE 400倍);

e. 瘤細胞彌漫成片，可見瘤巨細胞(HE 200倍); f. 瘤細胞HMB 45胞漿陽性EnVision法(200倍);

g. 瘤細胞Melan-A胞漿陽性EnVision法(200倍); h. 瘤細胞Braf基因第15外顯子V600E突變陽性Arms法

圖1腫瘤組織病理檢查結果

3 討 論

惡性黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%～3%。此腫瘤起源于黑色素細胞，可發生于全身各個部位，最常見于皮膚及黏膜，以足、外陰、肛門周圍多見，其他部位如消化道[1-4]、支氣管[5]、陰莖[6]、心臟[7]等較為少見。腫瘤可單發，也可多發[8]。臨床表現與其發生部位相關，可引起相應部位或系統的癥狀。惡性黑色素瘤的組織結構和細胞形態變化很大，可呈痣樣細胞、梭形細胞、上皮樣細胞、小圓細胞、漿細胞樣細胞、透明細胞和多核瘤巨細胞，胞質淡嗜酸或嗜雙色性，黑色素含量多少不一，核大圓形或橢圓形，核漿比例高，有嗜酸性核仁，病理性核分裂像常見。瘤細胞可呈實體、腺泡狀、假乳頭樣、肉瘤樣排列，需與形態相似的各種肉瘤、低分化癌、淋巴瘤等進行鑒別，通常需聯合多種標記物加以區分。

本組5例各有特點。例1是75歲的老年女性，病變發生于鼻腔，細胞為一致的小圓形，部分為多角形，核大深染，胞漿少，可見紅染的核仁。部分瘤細胞核偏位，漿紅染，似漿細胞樣。腫瘤細胞豐富密集，呈巢團狀分布，周圍有纖維分隔，未見菊形團結構。應與好發于鼻腔的其他小圓細胞腫瘤相鑒別。例2為發生于右頸前三角區頜下腺旁軟組織的腫塊，伴有頸部淋巴結轉移。瘤細胞多呈上皮樣，胞漿豐富，部分呈泡沫細胞樣。核圓形或卵圓，居中，少數呈腎形、偏位，核仁明顯。應與差分化癌、肌源性肉瘤及惡性淋巴瘤等鑒別。例3和例4均為發生于足踇趾的腫瘤，但兩者形態差異較大。例3細胞多呈細長小梭形，少數為多邊形或上皮樣，胞漿淡染，細胞有輕度的異型性，病理性核分裂像不明顯。細胞之間空隙較大，形成網狀結構，有的區域似血管腔隙。腫瘤向上侵犯表皮，造成壞死。此例細胞形態雖相對溫和，但生物學形為已顯示出惡性特征，需與皮膚血管肉瘤鑒別。例4瘤細胞呈痣細胞樣，圓形、胖梭形，排列成巢團狀、梁索狀或單個散在分布，細胞內外可見一些黑色素顆粒。例5發生于食管，比較少見。細胞異型明顯，分化差，瘤巨細胞和病理性核分裂易見。需要與差分化癌、平滑肌肉瘤、神經內分泌癌等鑒別。

鑒別診斷: ① 嗅神經母細胞瘤: 發生于鼻腔，發病年齡分布廣泛。鏡下多數腫瘤細胞大小形態一致，呈小圓形或小梭形，胞質少，瘤組織呈小葉狀結構，可見Homer-Wright型假菊形團或Flexner-Wintersteiner型真菊形團。免疫組化瘤細胞表達NSE、CgA、Syn和CD56, 支持細胞及神經絲束表達S-100, HMB45、Melan-A通常陰性。② 神經內分泌型小細胞癌: 由富于細胞、小至中等大小的細胞組成，可排列成片狀、巢狀、條索狀或帶狀。細胞核漿比高，核濃染，核仁缺失或不明顯，病理性核分裂像常見。腫瘤易見出血、壞死和人為擠壓假象。偶見鱗狀上皮細胞灶，腺樣或導管分化少見，菊形團罕見。免疫組化瘤細胞CD56、p63常陽性, CK灶性陽性, NSE、CgA、Syn和S-100表達不一, HMB45、Melan-A通常陰性。③ 橫紋肌肉瘤: 雖好發于兒童或年輕人，但也可見于老年人。肉眼觀多呈葡萄狀或息肉狀，切面呈黏液水腫樣。鏡下有3種類型: 胚胎型、腺泡型和多形型，也可混合存在。細胞可呈星形、圓形、梭形、管狀、帶狀、網球拍狀，胞質內有時可見橫紋。免疫組化瘤細胞表達Desmin、MSA、Myoglobin、Myosin、MyoD 1、Myogenin, 不表達HMB45、Melan-A和S-100。④ Ewing肉瘤/外周原始神經外胚葉瘤: 90%發生于兒童或青少年，也可見于老年人。鏡下由一致的小至中等大小圓形或卵圓形細胞組成，部分瘤細胞為梭形，核圓形或不規則，染色質細膩或斑點狀，核漿比例高，有較多核分裂，凝固性壞死常見。腫瘤細胞彌漫密集分布或呈分葉狀結構、腺泡狀結構，可出現真性或假性菊形團。免疫組化CD99、Vimentin和FLI-1陽性，可表達S-100蛋白, HMB 45、Melan-A陰性。⑤ 惡性淋巴瘤: 異型淋巴樣細胞增生、浸潤性生長，瘤細胞表達LCA、CD20或CD3等B或T細胞標記，而不表達黑色素細胞標記。⑥ 差分化癌: 免疫組化顯示上皮性標記CK、EMA、CEA陽性, Melan-A、S-100和Vimentin均陰性。⑦ 發生于皮膚淺表部位血管肉瘤: 腫瘤細胞應表達CD31、CD34、Fli-1等血管源性標記，不表達黑色素細胞標記。

惡性黑色素瘤可同時表達HMB45、Melan-A及S-100, 也可僅表達其中一種或兩種[9], 本組5例也顯示了該特點。對于一些黑色素顆粒豐富的病例，可以脫去黑色素后再進行免疫組織化學標記。在診斷原發性惡性黑色素瘤之前首先要排除轉移可能，需詳細了解病史，做全身檢查，看皮膚和其他器官是否有原發性病灶。本組5例經全身檢查，均未發現其他部位有病灶，故均為原發性，其中例2已伴有頸部淋巴結轉移。該腫瘤常轉移至區域淋巴結，也可以轉移到一些少見部位; 轉移灶形態可以與原發灶相同，也可以不同，常給診斷帶來困難。因此，詳細了解病史非常必要。

惡性黑色素瘤預后與發病部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況、手術方式及年齡等因素有關[10], 通常于確診后數月至幾年內死亡。其治療仍以手術完整切除為主，輔以化療和免疫治療; 但對于腎移植的患者，免疫治療可能引起移植排斥反應[11]; 對于腦轉移或骨轉移者，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。近年來，基因檢測為該腫瘤的個體化治療提供有價值的信息。BRAF突變是惡性黑色素瘤中最常見的突變，其中BRAF V600E(80%～90%)和BRAF V600K(10%)是最常見的突變類型，年齡小于55歲的患者突變檢出率更高[12]。其他突變類型還有V600R、L597S以及D594G等[13]。BRAF抑制劑維羅菲尼和達拉菲尼在治療BRAF V 600E突變的惡性黑色素瘤都顯示出50%～60%的反應率[14-16], 可使患者獲得更長的無進展生存期，同時也不可避免地帶來一些毒副作用[17-18], 用藥時應密切監測。另一種突變類型為KIT基因突變，僅占所有黑色素瘤的3%, 但在慢性日光皮損相關的的黑色素瘤、肢端及黏膜等特定部位的黑色素瘤中, KIT突變率可達到23%[19-20]。2013年NCCN治療指南中將甲磺酸伊馬替尼作為KIT突變的轉移性黑色素瘤的指導用藥[21]。

BRAF和KIT突變的靶向藥物的使用為很多患者帶來了可預期的臨床療效，但針對該腫瘤的逃逸機制，目前更強調抑制劑的聯合治療或抑制劑和免疫治療藥物聯合。隨著研究的進展，近年強效精準的第2代酪氨酸激酶抑制劑尼羅替尼能夠有效治療伊馬替尼耐藥患者[22], 對于伴有Kit基因突變的轉移性惡性黑色素瘤患者有療效[23], 對少數Kit基因沒有突變的轉移病例也有療效[24]。本組5例患者均做了Braf和c-kit基因檢測，僅1例發現Braf基因V600E突變, C-kit基因未發現突變。但患者未行靶向治療。其他腫瘤均未發現Braf與C-kit基因突變。隨訪結果顯示本組5例均于確診后4個月至2年內死亡。

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