孕中期子宮動脈血流多普勒超聲檢查與子癇前期妊娠結局及新生兒預后的相關研究

陳 飛, 王亦雄, 周 瑩, 黃鮮梅, 錢 勤

(揚州大學醫學院附屬醫院，江蘇省揚州市婦幼保健院 超聲科, 江蘇 揚州, 225002)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發生率5%～12%[1]。HDCP嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。早期預測有助于臨床能夠盡早干預，及時采取措施，減少相應并發癥的發生。有研究[2]報道，子宮動脈血流阻力的增加與子癇前期的發生程度呈正相關，隨著阻力的增加，患有子癇前期的孕婦發生圍生期的風險也會增加，且下次妊娠出現此類疾病的風險也會增加[3]。本研究探討子宮動脈血流頻譜的變化規律與子癇前期進展程度的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月在揚州市婦幼保健院最終診斷為子癇前期的89例單胎孕婦作為研究組，排除胎兒畸形及其他妊娠相關疾病，于20～26周接受四維彩色多普勒超聲檢查，患者年齡19～45歲，平均(29.58±4.16)歲，孕次1～8次，平均(1.88±1.25)次，產次1～3次，平均(1.35±0.46)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(22.58±2.53)周。其中剖宮產57例，順產32例，合并小于胎齡兒21例，并發胎盤早剝3例，胎死宮內2例, HELLP綜合征2例，妊娠合并糖尿病25例。選擇同期無其他妊娠合并癥的正常單胎孕婦100例作為對照組(C組)，年齡21～43歲，平均(28.67±3.38)歲，孕次1～6次，平均(1.57±1.43)次，產次1～3次，平均(1.26±0.42)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(21.42±2.25)周。2組孕婦的年齡、孕次、產次及相應超聲檢查的孕周比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU22及GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探查，探查頻率3.5～5.0 MHz, 孕婦取仰臥位，常規檢查胎兒各項生物測量指標，包括胎心率、雙頂徑、股骨長、腹圍、胎盤、羊水等，用于胎兒宮內發育情況的評估。測量子宮動脈時，將超聲探頭置于孕婦子宮宮頸左右兩側，分別探查子宮動脈主干并獲取連續3個以上穩定且形態一致的子宮動脈血流頻譜。根據血流頻譜測量雙側子宮動脈搏動指數(PI), 阻力指數(RI), 取雙側的平均值作為PI、RI的最后值，同時觀察舒張早期是否有切跡。

將89例研究組孕婦按照患病的不同類型分為輕度子癇前期組(A組) 48例、重度子癇前期組(B組)41例。隨訪妊娠過程及結局，記錄分娩孕周，新生兒出生體質量及1 min Apgar評分。在收集研究組資料的同時也收集對照組相應的資料，用于進行數據的分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件包進行各組數據的分析，計量資料以均數±標準差來表示，采用統計學描述、單因素方差分析，多組間均數比較采用F檢驗，率及構成比采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組臨床資料比較

各組孕婦的年齡、孕次、產次及相應超聲檢查的孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組新生兒出生孕周、出生體質量和1 min Apgar評分顯著低于A組和C組(P<0.05)。見表1。有2例重度子癇前期孕患胎死宮內，孕周分別為22周+6 d及26周。

表1 各組超聲檢查孕周、新生兒出生孕周、體質量、1 min Apgar評分比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.2 各組子宮動脈血流參數比較

B組血流參數值較A、C組顯著增高(P<0.05), 見表2。2例重度子癇前期胎死宮內的孕患不僅雙側子宮動脈的血流參數值明顯增高，雙側子宮動脈舒張早期均出現切跡，其臍動脈舒張期血流也是缺失的。

表2 各組子宮動脈血流參數值比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.3 各組子宮動脈舒張早期出現切跡數目情況

A組和B組子宮動脈舒張早期的切跡數量顯著高于C組(P<0.05), 見表3。A組和B組子宮動脈切跡的存在率分別為83.33%及87.80%, 而C組僅為6.00%。

表3 各組子宮動脈舒張早期切跡數目比較

3 討 論

子癇前期的發病機制至今不明確，國內外大多學者[4]認為是母體、胎兒、胎盤共同作用的結果，所做的研究主要集中在胎盤灌注和血管阻力相關的預測，還有就是與內皮功能障礙和氧化應激等相關方面。一般認為子癇前期的發病包括2個階段，第1階段是胎盤異常階段，此階段無明顯臨床表現，主要由于滋養細胞對螺旋小動脈的浸潤過淺，螺旋小動脈的重鑄發生障礙，稱之為“胎盤淺著床”，在胚胎著床和胎盤發育早期即存在此種缺血、缺氧的病理生理變化[5], 使得胎盤灌注不足、缺血、功能下降，導致子宮動脈血流阻力增加; 第2階段是母體異常階段，由于胎盤缺血缺氧，胎盤內部產生氧化應激反應，導致血管內皮細胞的損傷而分泌并釋放大量各種因子，使血管的收縮與舒張的平衡被打破，引起高血壓、蛋白尿等臨床表現[6]。子癇前期的病因主要認為是滋養細胞浸潤螺旋小動脈的不足而造成的子宮-胎盤血流阻力過大，理論上若能早期測量子宮和胎盤的血流就能及早發現此類疾病，但是由于胎盤解剖的復雜性，直接測量胎盤血流比較困難，誤差較大。多普勒超聲是一個非創傷性、無放射性的檢查方法，可重復性強，可以較準確測出子宮動脈的血流阻力情況，從而可以間接反映出胎盤血流的阻力狀況，進而可以了解胎盤的重鑄情況。

孕婦妊娠時，子宮動脈的彩色多普勒頻譜一系列參數值能反映子宮與胎盤循環的總阻力[7], 其中PI、RI、舒張早期切跡是反映子宮動脈血流阻力的敏感指標。子宮動脈為髂內動脈前干的分支，沿骨盆側壁向前內下行至闊韌帶基部、宮旁組織到達子宮外側，距宮頸內口水平約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側緣，此后分為上下兩支，上支較粗，稱宮體支，沿子宮側緣迂曲上行，發出分支進入子宮肌層及子宮內膜，進入子宮內膜的是螺旋動脈。在非孕期及早孕期婦女中子宮動脈彩色多普勒頻譜波形顯示為收縮期單峰頻譜，阻力較大，常見舒張早期“V”切跡。但是在受孕后14～16周，低舒張高阻力的血流會逐漸轉化為低阻力的血流，從而PI以及RI均會隨之降低，舒張早期切跡亦會逐漸消失，至孕中期20周左右降至穩定水平后持續至分娩，呈現低阻力和高血流特點，用來滿足胎兒正常發育的需要[8-10]。所以本組的研究對象從20周開始檢測，最新的薈萃分析[11]結果也表明孕中期行子宮動脈彩色多普勒超聲檢查用來預測妊娠期高血壓疾病是非常有價值的。在病理狀態時，孕婦子宮動脈PI、RI值隨著妊娠的進展雖然也有逐漸下降的趨勢，但不如正常妊娠時下降明顯，且舒張早期常出現切跡。說明病理狀態時滋養層細胞對子宮螺旋小動脈的侵蝕不夠，使其管壁肌層不消失，造成血管阻力不下降或下降較少，通過子宮-胎盤-胎兒循環影響了胎兒血液供應[12-13]。

近年來一些研究也證實妊娠中期檢測孕婦子宮動脈血流頻譜能夠一定程度上預測孕婦發生子癇前期的概率，還可用于預測一部分的胎兒宮內生長受限。Pongrojpaw等[14]對中孕期高危人群進行了研究，發現高子宮動脈PI值或存在舒張早期切跡用于預測子癇前期的敏感性和特異度分別為59.25%和66.67%, 用于預測胎兒生長受限的敏感度和特異性分別為56.25%和65.60%。本研究的數據結果表明重度子癇前期患者其子宮動脈血流阻力是明顯增加的, PI、RI值明顯較其他兩組高; 子癇前期組(A組和B組)的子宮動脈舒張早期切跡的存在率較對照組明顯增加; 子癇前期組的新生兒預后，特別是重度子癇前期組的預后各項指標明顯較對照組差，胎兒宮內生長受限，早產的概率大大增加，說明子宮動脈血流阻力增高與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度息息相關，同時也與新生兒的預后呈正相關。本研究中，出現胎死宮內、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴重并發癥的患者均為重度子癇前期。因此，孕中期檢測雙側子宮動脈血流情況對于預測妊娠期高血壓疾病特別是對子癇前期的預測是十分有意義的。在研究過程中，作者還發現某些高危孕婦，如孕第一胎時為妊娠期高血壓疾病患者，再次妊娠時若孕中期子宮動脈多普勒頻譜正常時，這些孕婦則大多不可能發展為子癇前期，這與Pongrojpaw等的研究結果也是一致的。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 8版.北京: 人民衛生出版社, 2013: 64-71.

[2] Ghi T, Youssef A, Piva M, et al. The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patients with Late-onset preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(1): 36-43.

[3] Gudnasson H M, Dubiel M, Gudmundsson S. Preeclampsia-abnormal uterine artery Doppler is related to recurrence of symptoms during the next pregnancy[J]. J Perinat Med, 2004, 32(5): 400-403.

[4] Chapeus, Morganl. Searing for genetic clues to the causes of pre-eclampsia[J]. Clinsci(lond), 2006, 110(4): 443-458.

[5] 林其德. 子癇前期子癇病因及發病機制的研究進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2004, 20(10): 577-579.

[6] Roberts J M, Gammill H S. Preeclampsia: recent insights[J]. Hypertension, 2005, 46(6): 1243-1249.

[7] 林建華, 梁阿娟, 林其德, 等. 正常妊娠和妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動脈及其胎兒臍動脈血流動態變化規律的多中心研究[J]. 中華婦產科雜志, 2010, 45(8): 583-587.

[8] Cunningham F G. Williams Obstetrics[M]. 22nd ed. New York:McGraw-Hill, 2005: 835-836.

[9] 劉偉, 林其德. 正常孕婦和子癇前期患者子宮動脈血流阻力的研究[J]. 上海交通大學學報:醫學版, 2006, 26: 1373-1376.

[10] 張滿云, 肖小敏. 孕中期子宮動脈血流多普勒超聲檢查預測妊娠期高血壓疾病初探[J]. 實用婦產科雜志, 2011, 27: 300-303.

[11] Cnossen J S, Morris R K, Terriet G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis[J]. CMAJ, 2008, 178(6): 701-711.

[12] 劉群英. 重度子癇前期患者子宮動脈及胎兒臍動脈的血流動力學變化[J]. 中國優生優育, 2011,17(2): 63-65.

[13] 李曉菲, 吳青青, 王琪, 等. 妊娠中晚期子宮-胎盤-胎兒循環與妊娠期高血壓疾病進展程度的相關研究[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2013, 14(2): 123-127.

[14] Pongrojpaw D, Chanthasenanont A, Nanthakomon T. Second trimester uterine artery Doppler screening in prediction of adverse pregnancy outcome in high risk women[J]. Med Assoc Thai, 2010, 93: 127-130.