輸尿管鏡下與經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎盂輸尿管連接部結石的比較研究

吳德堯, 周 健, 瞿 平, 潘慧星

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224005)

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一[1]。腎盂輸尿管連接部(UPJ)是輸尿管結石嵌頓的高發部位，結石長時間梗阻可造成腎積水及腎功能損害等并發癥[2]。確診UPJ結石的患者，直徑小于5 mm的小結石常可以自行排出[3]。對于直徑在1 cm以下的結石，可通過體外沖擊波碎石將結石排出體外。對于1 cm以上的結石，采用鈥激光對結石進行連續沖擊，粉碎結石利于結石排出[4]。單純輸尿管硬鏡碎石容易造成結石移位，導致結石殘留。經皮腎鏡碎石術已成為一種較為有效的治療UPJ結石的方法，具有損傷小、出血少、術后恢復快、結石清除率高、住院時間短等優點[5]。本研究觀察輸尿管鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡鈥激光碎石術治療UPJ結石的臨床療效及術后炎癥情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年6月—2015年12月收治的UPJ結石患者43例，根據手術方式的不同，分為輸尿管鏡組及經皮腎鏡組。經皮腎鏡組24例，其中男15例，女9例，年齡為27～72歲，平均為(39.1±4.5)歲; 輸尿管鏡組19例，男12例，女7例，年齡為32～74歲，平均為(41.9±4.3)歲。2組患者的一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準: 根據臨床癥狀，體格檢查及泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT及其他影像學檢查已經確診為UPJ結石的患者; 結石直徑在1.5 cm以上者。排除標準: ① 妊娠期婦女或哺乳期婦女; ② 糖尿病及嚴重高血壓患者; ③ 有嚴重心腦血管疾病的患者; ④ 嚴重的肝臟及腎臟功能不全患者; ⑤ 近期免疫抑制劑服用史; ⑥ 出血性疾病患者; ⑦ 身體存在畸形，無法保持術中體位的患者。

1.2 治療方法

2組患者常規行術前檢查，禁食、補液等治療，在手術前行CT檢查確定結石的數量、大小及位置等，注意避免遺漏。在插管全身麻醉下，由同一治療小組進行手術治療。

輸尿管鏡組: 行經輸尿管鏡下鈥激光碎石術。患者麻醉后，取截石位體位，用F8/9.8輸尿管硬鏡在直視下經尿道進入膀胱，找到輸尿管開口，將超滑導絲經輸尿管鏡操作孔插入輸尿管開口。在導絲的引導下，使輸尿管鏡進入輸尿管，同時利用灌注液使輸尿管擴張，將輸尿管鏡推進至結石處。鈥激光光釬(200 μm)接觸結石，以13 Hz頻率, 1.0 J能量，連續沖擊結石，進行粉碎，至3 mm左右。手術結束后，常規留置雙J管及導尿管。

經皮腎鏡組: 行經皮腎鏡鈥激光碎石術。對患者行全身麻醉后，取截石位，經輸尿管鏡將F5輸尿管導管逆行插入輸尿管，并留置導管。隨后協助患者轉換為俯臥位，腎區腹部下墊高使得腰背在同一平面，通過預留置的輸尿管導尿注入生理鹽水，建立人工“腎積水”，在B超引導下選擇最佳的穿刺部位，采用腎穿刺針建立皮腎通道，當插入能夠導出尿液后，說明穿刺成功。經過針鞘將導絲引入，尖刀切開皮膚及筋膜層，沿導絲利用筋膜擴張器從F8開始擴張穿刺道，逐號擴張至F16，而后把擴張管抽出，保留工作鞘，將輸尿管鏡沿著導絲推進至UPJ結石處。沿工作鞘放入鈥激光光纖，找到結石后，不斷沖擊結石，至3 mm左右大小，通過灌注泵的水壓沖洗出小的結石，大結石采用結石鉗取出。手術結束后，留置雙J管及導尿管。比較2組的臨床療效及術后炎癥反應綜合征的發生率。

1.3 療效評價

① 術中成功探及結石，并使用碎石工具擊打結石，視為碎石成功，并計算碎石成功率。同時記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、導尿管留置時間及血尿持續時間。② 手術結束時和術后4周行KUB或B超檢查，結果顯示無結石殘留或殘留結石直徑小于4 mm[6], 視為清石成功，并以此計算即刻和遠期清石率。③ 手術結束時，對術中灌注液進行收集取樣，采用堿羥高鐵血紅素(AHD-575)法來計算出血量。④ 檢測所有患者手術日早6點及術后第1天早6點對體溫、心率、呼吸頻率、血氣及血清白細胞(WBC)水平進行檢測，判斷炎癥反應綜合征發生率。炎癥反應綜合征的診斷標準: 包括以下2項或>2項即可診斷: ① 體溫>38 ℃或者<36 ℃; ③ 呼吸頻率>20次/min或血氣分析提示二氧化碳分壓<4.27 kPa; ② 心率>90次/min; ④ 外周血白細胞 >12×109個/L或<4×109個/L, 或者血常規檢查提示未成熟粒細胞>10%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組患者的一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。經皮腎鏡組遠期清石率為95.8%, 顯著高于輸尿管組73.7%(P<0.05)。與輸尿管鏡組比，經皮腎鏡組患者碎石成功率較高、手術時間較長、導尿管留置時間較長、住院時間較長、即刻清石率較高、術中出血量較多，差異有統計學意義(P<0.05)。輸尿管鏡組中出現4例碎石失敗病例，是由于輸尿管開口狹窄及輸尿管管腔狹窄，導致輸尿管鏡進鏡失敗。見表2。與輸尿管鏡組相比，經皮腎鏡組患者術后血尿持續時間較長，術后炎癥反應綜合征發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者手術情況對比

與輸尿管鏡組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術后恢復及炎癥反應綜合征的發生情況

與輸尿管鏡組比較, *P<0.05; 與術前結石<15 mm比較, #P<0.05。

3 討 論

對輸尿管結石患者的治療，多采用體外沖擊波碎石術進行沖擊碎石治療。鈥激光為一種新型激光，波長2.1 μm, 由脈沖固體激光裝置所產生，行碎石治療時，對周圍損傷小，具有極高的安全性[7]。在聯合輸尿管鏡或經皮腎鏡治療輸尿管結石時，不僅效率提高且減少了對周圍組織的損傷。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是一種安全性較高的手術方式，創傷小，對多數輸尿管結石患者治療效果好[8]。輸尿管鏡鈥激光碎石因利用人體自然的腔道進行操作，具有組織損傷小、出血少、手術時間及住院時間少的優點[9]。本研究中作者發現，輸尿管鏡組患者采用鈥激光碎術石術，同樣具有較高的碎石成功率和遠期清石率，提示輸尿管鏡鈥激光治療上段結石具有較好的臨床效果。

輸尿管上段結石，尤其是UPJ結石，在輸尿管鏡碎石過程中結石會上移至腎盂，使得輸尿管鏡碎石較為困難[10], 因此，開始碎石時宜采用頭高腳低位防止結石上移。當結石上移至腎盂時，聯合使用輸尿管軟鏡，可以顯著提高碎石成功率及清石率，這時可將體位改成頭低腳高位，使結石進入腎上盞或腎中盞，便于輸尿管軟鏡進一步碎石[11]。但這會增加手術費用，增加術后菌血癥和炎癥反應綜合征風險。

經皮腎鏡鈥激光碎石術，通過建立皮腎通道，直視下采用鈥激光對結石進行沖擊治療[13]。對于輸尿管上段結石或是輸尿管扭曲較嚴重的患者，采用經皮腎鏡鈥激光碎石術，具有較好的治療效果[14]。經皮腎鏡鈥激光碎石術可以有效減少碎石反流入腎盂內，對于較大的結石，碎石成功率較高。然而經皮腎鏡鈥激光碎石術仍具有一些缺點，包括較長的手術時間與住院時間，還有較多的術中出血量等[15]。本研究顯示，經過治療，經皮腎鏡組遠期清石率95.8%, 顯著高于輸尿管鏡組73.7%(P<0.05); 跟輸尿管鏡組相比，經皮腎鏡組手術時間較長、留置導尿管時間較長、住院時間較長，術中出血較多以及碎石成功率較高、即刻清石率較高，差異有統計學意義(P<0.05); 與輸尿管鏡相比，經皮腎鏡組患者術后炎癥反應發生率較低，術后血尿持續時間較短，差異有統計學

意義(P<0.05)。這些結果表明，經皮腎鏡鈥激光碎石術在治療UPJ結石患者時，需要較長的手術時間，并且術中出血量較多，術后需較長的住院時間，但同時因碎石成功率高，排出徹底，縮短術后血尿持續時間，減少炎癥反應發生率，利于患者術后康復。

通過上述多方面比較可以發現，輸尿管鏡與經皮腎鏡均為治療UPJ結石有效且安全的手術方法。經皮腎鏡鈥激光碎石術治療UPJ結石時，碎石率及清石率較高，且對于降低患者的炎癥反應方面的療效較好。輸尿管鏡下鈥激光碎石治療UPJ結石時，具有術中出血量少、手術時間短、住院時間短、術后血尿持續時間及導尿管留置時間短的優點。臨床應根據患者的不同情況，采取不同的手術方式。

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