糖皮質激素短療程霧化吸入對嗜酸粒細胞性鼻竇炎伴鼻息肉患者相關指標的影響

柯昌平

(湖北省荊州市第五人民醫院 五官科, 湖北 荊州, 434020)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是耳鼻喉科常見病與多發病之一，流行病學[1]報道顯示，全球正常人群發病率2%～5%。目前，對于該病發病機制尚未完全闡明，大部分學者[2]認為微生物感染、宿主免疫缺陷、變態反應及內分泌紊亂在其發生發展過程中發揮著重要作用。國內外臨床診療指南將糖皮質激素作為慢性鼻竇炎伴鼻息肉一線治療藥物，口服激素可在較短時間內獲得明顯的癥狀改善和息肉的縮小，但其全身不良反應尤其是對腎上腺皮質功能的抑制作用不可小覷; 一旦遇到應激時，可出現頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發生低血糖昏迷等。鼻噴激素則具有良好的安全性，需長期、持續用藥方能取得明顯的療效[3]。但長期大劑量使用可引起體內代謝紊亂，導致患者食欲減退、心情郁悶等。本研究探討糖皮質激素短療程霧化吸入對嗜酸粒細胞性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻部癥狀及腎上腺皮質功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2014年3月—2016年3月收治嗜酸性粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者共80例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例; 對照組男17例，女23例，年齡26～64歲，平均年齡為(45.84±6.22)歲，病程1～5年，平均病程為(2.79±1.04)年，其中合并哮喘7例; 觀察組男19例，女21例，年齡24～63歲，平均年齡為(45.71±6.17)歲，病程1～6年，平均病程為(2.84±1.07)年，其中合并哮喘9例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。納入標準: ① 符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》診斷標準[5]; ② 內鏡病理活檢可見嗜酸性粒細胞浸潤; ③ 雙側鼻竇病變; ④ 研究方案經醫院倫理委員會批準; ⑤ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 既往鼻部手術史; ② 自身免疫性疾病; ③ 鼻部感染; ④ 入組前4周應用激素類藥物; ⑤ 惡性腫瘤; ⑥ 精神系統疾病; ⑦ 重要臟器功能不全; ⑧ 妊娠哺乳期女性; ⑨臨床資料不全。

1.2 治療方法

對照組患者給予布地奈德鼻噴霧劑(瑞典 AstraZeneca AB生產，注冊證號H20110259, 規格32 μg/噴)噴鼻治療，每鼻孔噴入64 μg/次, 2次/d; 觀察組患者則給予布地奈德混懸液(澳大利亞 AstraZeneca Pty Ltd生產，注冊證號H20090902, 規格2 mL, 0.5 mg)吸入治療, 1 mg/次, 2次/d; 2組患者治療時間均為3個月。

① 鼻部癥狀評價采用VAS評分法[5], 內容包括鼻塞、流涕、嗅覺減退及頭痛，每項分值0～10分，分值越高提示病情越嚴重; ② 息肉嚴重程度評價采用內鏡Lund-Kennedy評分法[5], 分值越高提示鼻息肉病情越嚴重; ③ 隨訪6個月，記錄患者療程結束后3個月和6個月復發例數，計算復發率; ④ EOS計數: 行鼻內鏡下行局部黏膜活檢，采用GridieyFungus和carbol chrometrope 2 R 法進行EOS染色，計算每0.25 mm2視野中浸潤細胞個數，計算平均值; ⑤ 皮質醇水平檢測采用北京中杉金橋生物技術有限公司提供放射免疫試劑盒，清晨抽取空腹肘靜脈血3～5 mL, 3 000 轉/min離心15 min, 取上清液待檢。

1.4 療效判定標準[5]

依據《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[5]進行療效判定: ① 顯效: 鼻部癥狀明顯緩解或基本消失，內鏡Lund-Kennedy評分≤1分，竇腔未見黏性分泌物且完成上皮化; ② 有效: 鼻部癥狀有所緩解，內鏡Lund-Kennedy評分降低但>1分，竇腔可見少量黏性分泌物; ③ 無效: 鼻部癥狀未見改善甚至加重，竇腔可見大量黏性分泌物及廣泛粘連。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析; 其中計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示; 計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者治療顯效率和總有效率均顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。觀察組患者治療后鼻部癥狀VAS評分均顯著低于同組治療前及同期對照組(P<0.05), 見表2。觀察組患者治療后內鏡Lund-Kennedy評分均顯著低于同組治療前及同期對照組(P<0.05), 見表3。觀察組患者隨訪3個月和6個月復發率均顯著低于對照組(P<0.05), 見表4。觀察組患者治療后EOS計數水平均顯著低于同組治療前及同期對照組(P<0.05), 而2組患者治療前后血清皮質醇水平比較無顯著差異(P>0.05), 見表5。

3 討 論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是一類發生于鼻腔-鼻竇黏膜的異質性慢性炎癥，依據鼻息肉病理學特征可分為嗜酸性粒細胞性和非嗜酸性粒細胞性兩類，且治療方案亦存在明顯差異[6]。嗜酸性粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉對于糖皮質激素較為敏感，故最新歐美鼻竇炎/鼻息肉診療指南均將糖皮質激素鼻部應用作為臨床治療首選[7]。多項國外臨床研究[8-9]證實，糖皮質激素鼻噴多需8～12周方可達到鼻塞、流涕等鼻部癥狀控制效果，患者治療依從性和耐受性較差。

布地奈德混懸液是目前臨床應用最為廣泛的一類吸入性糖皮質激素藥物，與鼻噴方案相比，其鼻部吸入應用具有如下優勢: ① 經空氣壓縮后以脈沖氣霧形式進入鼻腔深部, 5%～10%藥物成分可黏附于鼻竇黏膜表面，且停留時間較鼻噴延長3～4倍[10], 進而有效避免鼻噴方案僅能于中下鼻甲黏膜表面起效這一問題; ② 持續霧化可有效促進鼻腔黏膜于激素類藥物吸收，減弱因鼻腔纖毛擺動造成藥物損失效應[11]; ③ 霧化吸入藥物顆粒直徑僅為5～10 μm, 對于進一步提高鼻黏膜吸收效果具有重要意義[12]。

本研究結果中，觀察組患者治療顯效率和總有效率均顯著高于對照組(P<0.05); 觀察組患者治療后鼻部癥狀VAS評分和內鏡Lund-Kennedy評分均顯著低于對照組、治療前(P<0.05); 觀察組患者隨訪3個月和6個月復發率均顯著低于對照組(P<0.05), 證實糖皮質激素短療程吸入治療嗜酸性粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉在緩解鼻部癥狀體征，促進鼻息肉消退及降低遠期復發風險方面優勢明顯。觀察組患者治療后EOS計數水平均顯著低于對照組、治療前(P<0.05), 則提示嗜酸性粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行糖皮質激素短療程吸入后有助于降低鼻腔嗜酸性粒細胞浸潤程度，作者認為這是該方案具有更佳臨床療效重要機制之一。已有研究[13]顯示, EOS水平異常升高誘發鼻腔黏膜對多種病原菌免疫應答在慢性鼻竇炎病情進展過程中發揮著關鍵作用; 病原菌侵襲鼻腔后引起EOS局部聚集，刺激T淋巴細胞趨化細胞因子大量分泌，并繼發出現脫顆粒，細胞毒素蛋白釋放等多種病理改變，最終加重鼻腔黏膜上皮損傷，導致慢性鼻竇炎及鼻息肉出現[14-15]。

表1 2組患者近期療效比較 %

與對照組相比, *P<0.05。

表2 2組患者治療前后鼻部癥狀VAS評分比較 分

與對照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

表3 2組患者治療前后內鏡Lund-Kennedy評分比較 分

與對照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

表4 2組患者隨訪復發率比較[n(%)]

與對照組相比，*P<0.05。

表5 2組患者治療前后EOS計數和血清皮質醇水平比較

與對照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

布地奈德屬于一類具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，故在治療過程中應密切監測其不良反應發生情況，其中最為重要的是腎上腺皮質抑制效應。部分學者[16-19]報道表明，人體攝入外源性糖皮質激素含后可對下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)功能進行反饋性調節，引起內源性皮質醇合成和分泌水平降低，甚至發生繼發性腎上腺皮質功能減退癥，嚴重威脅生命安全。本研究結果中, 2組患者治療前后血清皮質醇水平比較無顯著差異(P>0.05), 說明糖皮質激素短療程應用未對嗜酸性粒細胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉腎上腺皮質功能產生抑制作用，治療安全性值得肯定，作者認為這可能與布地奈德應用時間短、劑量小密切相關。

綜上所述，相較于噴鼻方案，糖皮質激素短療程吸入方案治療嗜酸粒細胞性鼻竇炎伴鼻息肉可有效緩解鼻部癥狀體征，抑制嗜酸性粒細胞聚集，降低遠期復發風險，且未對腎上腺皮質功能產生明顯影響。

[1] El Badawey M R, Alwaa A, ElTaher M, et al. Quality of life benefit after endoscopic frontal sinus surgery[J]. Am J Rhinol Allergy, 2014, 228(5): 428-432.

[2] Fokkens W J, Lund V J, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists [J]. Rhinology, 2012, 50(1): 1-12.

[3] Nanayakkara J P, Igwe C, Roberts D, et al. The impact of mental health on chronic rhinosinusitis symptom scores[J]. Europ Arch Oto-Rhino-Laryngology, 2013, 7(4): 1361-1364.

[4] Eldaba A A, Amr Y M, Albirmawy O A. Effects of tranexamic acid during endoscopic sinsus surgery in children[J]. Saudi J Anaesth, 2013, 7(3): 229-233.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組, 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年, 昆明)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(2): 92-94.

[6] M?ller W, Lübbers C, Münzing W, et al. Pulsating airflow and drug delivery to paranasal sinuses[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 19(1): 48-53.

[7] Tang X, Zou J, Liu S. Endoscopic sinus surgery for treatment of kartagener syndrome: a case report[J]. Balkan Med J, 2013, 30(2): 244-247.

[8] Humayun M P, Alam M M, Ahmed S, et al. Comparative study of outcome of the endoscopic sinus surgery and conventional surgery for nasal polyposis[J]. Mymensingh Med J, 2013, 22(1): 84-92.

[9] Marzban S, Haddadi S, Mahmoudi Nia H, et al. Comparison of surgical conditions during propofol or isoflurane anesthesia for endoscopic sinus surgery[J]. Anesth Pain Med, 2013, 3(2): 234-238.

[10] Lee J, Kim Y, Park C, et al. Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension and recovery in endoscopicsinus surgery[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2013, 122(7): 421-426.

[11] Patel Z M, Setzen M, Sclafani A P, et al. Concurrent functional endoscopic sinus surgery and septorhinoplasty: using evidence to make clinical decisions[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2013, 3(6): 488-492.

[12] Deyoung K, Wentzel J L, Schlosser R J, et al. Systematic review of immunotherapy for chronic rhinosinusitis [J]. Am J Rhinol Allergy, 2014, 28(2): 145-150

[13] Smith K A, Smith T L, Mace J C, et al. Endoscopic sinus surgery compared to continued medical therapy for patients with refractory chronic rhinosinusitis[J]. Int Forum Allergy Rhino, 2014, 4(10): 823-827.

[14] Reh D D, Chan J Y, Byrne P J. Concurrentrhinoplasty and endoscopic sinus surgery: a review of the pros and cons and a template for success[J]. Facial PlastSurgClin North Am, 2012, 20(1): 43 -54.

[15] Chen D, Mao M F. Luisa M, et al. Increase of high mobility group box chromosomal protein 1 in eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. Int Forum Allergy Rhino, 2014, 4(6): 453-462.

[16] Schaberg M R, Shah G B, Evans J J, et al. Concomitanttranssphenoidal approach to the anterior skull base and endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis[J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2013, 74(4): 241-246.

[17] 宋曉. 長期小劑量克拉霉素聯合鼻用激素及鼻腔沖洗對塵肺與無塵肺慢性鼻竇炎患者的療效比較[J]. 臨床醫學研究與實踐, 2018, 3(3): 40-41.

[18] 陳薇, 劉仲娟, 葉菁. 慢性鼻-鼻竇炎鼻黏膜中糖原合成酶激酶3β與PI3K/Akt及白細胞介素6間的相關性[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(2): 128-134.

[19] 項先高, 曹桂霞, 季陽, 等. 慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內窺鏡術后不同年齡段生存質量的比較及其影響因素分析[J]. 重慶醫學, 2013, 42(22): 2578-2581.