改良側臥折刀位對后腹腔鏡手術患者術中眼壓增高的影響

卞 春, 徐 潔, 胡雪萍, 馮寧翰

(南京醫科大學附屬無錫第二醫院, 江蘇 無錫, 214002)

隨著現代醫療技術的飛速發展，經腹膜后間隙行腹腔鏡的手術方式是泌尿外科領域內的主要治療途徑[1]。手術野的暴露主要是通過CO2充氣腹膜后間隙，加上臟器的重力作用來實現[2]。而臟器的重力作用需要采取“側位+折刀”這一特殊體位。側臥位使臟器偏向健側，折刀位使臟器在重力的作用下偏向頭側。這種體位術野暴露良好，但是并非生理體位，會導致術中患者眼壓(IOP)增高，減弱眼壓的自動調節功能，長時間的眼內壓升高是導致術后視力損害的高危因素之一[3]。本研究對48例后腹腔鏡手術患者采用擺放不同的側臥折刀手術體位，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—7月本院行擇期后腹腔鏡下無功能腎上腺腫瘤切除術的患者48例，其中男33例，女15例，年齡28～56歲，體質量指數(BMI) 20～26 kg/m2。入選標準: ASA評分Ⅰ～Ⅱ級; 無呼吸、循環系統及肝臟疾病史，肺功能正常; 手術時間在60～180 min。排除因特殊體位如脊柱畸形、腰間盤突出癥等不能耐受側臥位腰橋抬高體位患者; 排除青光眼等急慢性眼部疾病，顱內高壓、肥胖患者(BMI≥28 kg/m2); 排除肩部有不適、偏癱的患者。隨機分為對照組與觀察組，由同組手術醫生完成手術。患者的術前診斷、性別、年齡、BMI、麻醉方法等差異均無統計學意義。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉，待患者入手術室后開放外周靜脈，監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)。術中CO2氣腹采用高流量(18 L/min), 維持壓力在14 mmHg, 手術結束將氣腹壓降至6 mmHg以觀察有無活動性出血。

1.3 觀察項目

1.3.1 體位擺放: 全麻插管，待生命體征平穩后，取健側臥位，背側緊貼床沿，腎區對準腰橋，腋下一拳給予胸腰一體墊; 頭下放置C形凝膠頭圈，脊柱縱軸呈一條線; 雙上肢放于托手板、手支架上; 下腿屈曲，上腿伸直，兩腿間放置減壓墊，膝部用約束帶固定; 用彈力繃帶一條中點貼在髂前上棘，另一條中點貼在腋窩下腋中線處，兩端同時拉緊固定于手術床兩側，同時足部使用肩托防止體位下滑。對照組: 將床頭搖低15°角，床尾搖低30°角，擺放成折刀位。觀察組: 先擺放對照組的傳統側臥折刀位，在此基礎上整體調整手術床頭高腳低15°角。

1.3.2 監測時點: 分別監測2組手術體位擺放體位前(T0)、擺放體位后10 min (T1)、建立氣腹后30 min (T2)、放氣后10 min (T3), 以及術畢患者體位回歸平臥位后，在保持呼吸機參數不變的情景下第10分鐘(T4)的眼壓指標。

1.3.3 監測方法: ① 小組成員進行統一培訓，掌握擺放側臥折刀臥位的相關知識如: 熟悉有關的局部解剖、體位的負重點及支點等相關知識，改良體位的操作流程及注意事項。② 由經過培訓，且能夠熟練掌握回彈式眼壓計SW-500(天津索維電子技術有限公司)使用經驗的麻醉醫生測量眼壓。術前常規校準眼壓計，眼壓針一人一換，防止交叉感染。在各時點，要求動作輕柔地快速垂直輕觸健側眼睛角膜3次，有效眼壓值為其平均值。手術結束前均要滴入抗生素眼藥水來預防眼部感染。

2 結 果

對照組T1、T2、T3、T4時間點眼壓值與T0比較，差異有統計學意義(P<0.05), 觀察組T1、T2、T3時間點與T0比較，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組與對照組T0時間點眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，2組T1、T2、T3、T4時間點眼壓比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者各時間眼壓值比較 mmHg

與對照組比較, **P<0.05; 與同組T0比較, #P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡手術的日漸普及，為了能更好地暴露手術視野，有些手術需要擺放一些特殊的手術體位來滿足手術需求，后腹腔鏡手術則需要擺放頭低足低折刀側臥位(頭低15°，足低30°)[4]。大量研究[5-7]表明，隨著手術時間的延長，頭低位會導致患者IOP的增高。這是由于頭低位時，頭面部靜脈回流不暢，靜脈淤血，靜脈壓升高; 眼部靜脈壓升高導致眼部靜脈擴張及房水回流受阻，從而導致IOP的升高[8]。IOP是眼內容物作用于眼球壁的壓力，但凡影響CVP、BP、眼外肌張力、房水循環、眼脈絡膜血容量等因素均可影響IOP[9]。當IOP維持在較高水平可導致供應視網膜和視神經血流的中斷，導致患者術后出現球結膜水腫，甚至引起視力下降，嚴重者可致失明。

此外, CO2氣腹同樣也是造成手術患者IOP

升高的重要因素[10]。下腹部手術通常使用12～15 mmHg壓力的氣腹來保證手術視野, CO2氣腹以及重力的作用會使膈肌上抬，胸腔內壓力增高，導致CVP增高，而升高的CVP傳導至眼靜脈導致房水回流障礙致使IOP升高。同時，隨著手術時間的延長, CO2的吸收導致高碳酸血癥引起頭面部血管擴張，靜脈淤血加重，房水排除不暢，從而加重IOP升高[11]。本研究2組T1、T2、T3時間點的眼壓值較T0有不同程度的升高，直至手術結束回歸平臥位10 min后才逐漸恢復至正常值。

為了能更好的降低手術體位對后腹腔鏡手術患者術中眼壓值的波動，本研究在保證折刀側臥位折刀角度的基礎上，將手術床頭進行抬高，保持上半身處于水平位置，避免了重力作用對頭面部靜脈回流的影響。從2組在T1、T2和T3時間點眼壓值的對比數據可以看出，改良后的折刀側臥位可以明顯降低后腹腔鏡手術術中眼壓值的波動，從而避免患者術中處于持續高眼壓狀態，從而降低術后眼部并發癥的風險。

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