超聲骨刀在下頜后牙區改良式骨劈開術中的應用

郭澤鴻 徐淑蘭 趙春萍 盧燦 賴春花 劉安翔

1南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）（廣州 510280）；2喀什地區第一人民醫院口腔科（新疆喀什844000）

牙槽骨缺損是由各種原因引起的，如拔牙后萎縮、腫瘤手術切除等，而最常見的原因是拔牙后萎縮。拔牙后如果沒有干預措施將增大日后牙種植手術的難度及患者的經濟負擔，同時伴有更高的美學風險［1］。SCHROPP等［2］研究發現，牙槽骨吸收在拔牙后愈合前期的影響最大，拔牙后牙槽骨吸收，拔牙后前3～12個月，唇舌側牙槽嵴骨板降低明顯，約3.8～6.1 mm。甚至，ARAUJO等［3］研究認為骨嵴水平吸收可達到50%，這種吸收可發生在水平向或垂直向。牙槽骨寬度不足將影響種植牙的臨床設計，是影響種植牙長期成功的一個重要因素。許多方法被用于牙槽嵴水平向骨增量，如引導骨組織再生（guide bone generation，GBR）、on?lay植骨等，但是對于下頜后牙區，GBR的效果較差。Onlay植骨術程較復雜，創傷較大，需要開辟第二術區移植骨塊，患者心理壓力較大，增加了手術難度和風險［4］。

自從1992年，SIMION等［5］提出類似的骨劈開技術：縱向將牙槽嵴分成兩部分，用骨鑿做成青枝骨折的樣子，這種骨劈開術由于具有較好的臨床效果一直被用于牙槽嵴水平向骨增量。骨劈術對較窄牙槽嵴（＞3.5 mm）非常有用，僅被建議用于3類或4類骨，而且臨床觀察認為上頜的效果比下頜好。與上頜骨相比，下頜骨的骨皮質較厚，骨質較硬、血供較差，因此，下頜后牙區骨質都會影響牙槽嵴劈開術的實施。近年來，超聲骨刀的應用使得臨床截骨術變得方便、精準，我們將其用于下頜骨后牙區的改良式骨劈開術，在更窄的牙槽嵴（≤3.0 mm）做骨劈開術，觀察超聲骨刀應用于改良式骨劈開術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇收集2016年1月至2017年3月在南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）口腔種植中心就診的15例行骨劈開術患者，其中男6例，女9例，平均年齡35歲（23～50歲）。術前排除系統性疾病及相關手術禁忌證，術前CBCT檢查選入標準為：下頜后牙區牙槽骨寬度1～3 mm，骨質量為3類或4類骨。局部麻醉下，使用超聲骨刀進行下頜后牙區牙槽嵴骨劈開術，配合GBR技術植骨（Bio?Oss骨粉、Bio?Gide膠原膜）。

圖1 骨劈開術前牙槽嵴情況Fig.1 Conditions of the crest before split crest technique

1.2 改良式骨劈開術手術程序常規術前檢查，排除手術禁忌證，術前30 min口服抗生素（頭孢克洛緩釋片），復方氯己定含漱液含漱，患者取平臥位，局部麻醉后，常規消毒鋪巾，設計切開為“一”字型切口，形成信封瓣，暴露牙槽嵴頂及頰舌側骨壁。超聲骨刀（賽法登特，意大利）沿牙槽嵴頂近遠中最薄處切開骨皮質，牙槽嵴頂切開可以使用超聲骨刀中的拔牙工作頭最薄刃部約為0.1 mm，切透皮質骨直達深部達10 mm（根據牙槽骨高度與下頜牙槽神經管關系做調整）。與鄰牙區保持安全距離至少2 mm，在兩端距離安全距離2～3 mm內（參考牙槽嵴頂切口），采用超聲骨刀截骨工作頭（刃部厚度厚度約0.5 mm），沿冠根向切開骨皮質直達骨髓腔，長度約10 mm（根據牙槽骨高度與下頜牙槽神經管關系做調整）。必要時，在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽），基底骨皮質過厚時，也可以使基底的一部分直接截斷至骨髓腔。然后，使用骨鑿沿牙槽嵴頂鑿開頰側（唇側）骨壁，形成“青枝骨折”，再使用“錐形”骨擠壓器和骨鑿，逐級擠開牙槽嵴裂縫，直到裂縫大小3～5 mm時。使用取骨環鉆（3.5 mm）或超聲骨刀，在患側外斜線（術前已局麻）取皮質骨約3.5 mm，將皮質骨塊嵌入已經劈開的骨裂縫中，松解黏膜組織，周圍填置Bio?oss骨粉0.5 g（根據牙位范圍選擇骨粉量和骨膜的大小），蓋生物膜（Bio?Gide膠原膜），嚴密縫合傷口，清潔傷口，術閉。術后3 d常規抗炎治療。術后CBCT及全景片檢查，評價手術效果，術后3個月復查CBCT評價術后效果。收集術前、術后、術后3個月個牙槽嵴厚度的數據。

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0（IBM）統計學軟件對術前術后、術后3個月的骨寬度進行統計學分析，統計方法為方差分析（ANOVA）。

圖2 牙槽嵴劈開術過程Fig.2 Procedures of modified split crest technique

2 結果

15例下頜后牙區骨厚度不足的患者順利完成牙槽嵴骨劈開術加GBR，術后CBCT檢查，骨劈開后寬度大幅度增加，骨髓腔間隙內見少量骨粉，頰側骨板青枝骨折向頰側移位3～5 mm，骨板外側凹陷區見骨粉堆積成形，密度均勻一致。隨訪患者術后情況:基本無明顯不適，3例當天有輕度疼痛，局部輕度腫脹，術后第3～5天后逐步消除。術后，前庭溝解剖形態得到恢復，形態豐滿，牙槽嵴外形明顯增寬，與術前相比，術后的牙槽嵴厚度增加至（6.05±0.65）mm，術后3個月的厚度增加略降至（5.81±0.61）mm。 術前（2.05±0.70）mm和術后之間的差異有顯著統計學意義（P＜0.05），術前和術后3個月之間的差異有顯著統計學意義（P＜0.05），術后和術后3個月之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

人工種植牙的成功率已經非常高，10～15年的成功率高達90%以上，這不僅得益于口腔種植技術的全面發展和成熟，同樣也歸功于良好的種植體設計和優秀表面處理技術，使種植體更易于獲得良好的穩定的骨結合［6-7］。然而，種植體植入時，種植區有充足的骨量仍然是決定種植成功以及美學修復的關鍵因素之一。GRUNDER等［8］認為種植體植入區牙槽嵴寬度至少應為5.5 mm，唇腭側骨厚度至少為1 mm。在臨床缺牙區由于外傷、腫瘤、炎癥或拔牙后受到軟組織的壓迫，導致缺牙區牙槽骨吸收較嚴重，因此，種植體無法獲得理想的種植體位置和方向，需要進行牙槽嵴骨增量術。下頜后牙區的解剖位置與骨質條件是骨劈開術的實施更加復雜，手術的困難度增加。超聲骨刀的使用使手術變得更加安全精準，超聲骨刀的刃部最薄0.1～0.2 mm，振幅在40～200 μm間，它的優點有［9］：適用更小的牙槽嵴寬度（2 mm或更小），可切割硬組織包括牙齒和骨頭，安全、精確且創傷小，對軟組織、神經血管、上頜竇膜無傷害。可以做各個方向的切割（微型鋸無法做到）。

骨劈開術時，頰側骨板在骨基底部分形成青枝骨折，通常由于骨質較硬很難形成而導致游離骨折，特別是下頜骨。為了增加骨的彈性和可活動性，通常需要在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽）［10-11］。這一骨刻痕需要根據下頜骨的骨質而定，而且需要翻全厚層瓣暴露前庭溝骨基底部分。翻全厚黏骨膜瓣的缺點是：抑制黏骨膜瓣與頰側骨板之間的微脈管灌注，影響頰側骨板的活力。此外，有研究發現即使骨板完全游離折斷，重新原位復原且不做鈦釘或鈦網等堅強固定時也是可以重新生長的，但是骨板外側沒有植入任何骨替代材料［12-13］。通常骨劈開術會與GBR同時進行，當大量骨粉被填置與頰側骨板外側時，將骨膜與頰側骨板完全隔開，阻斷微脈管灌注重新形成，將嚴重影響頰側骨板的活力。骨劈開后骨寬度可以增加3～5 mm，此時可同期植入植體，但是，在間隙中植入植體仍然只能偏靠舌側，不能在較理想的位置，尤其是頰側骨板嚴重吸收時，牙槽嵴頂過于偏向舌側，如果同期植入，植體的位置將過于偏舌側可能導致后期修復困難。因此，本文通過采用改良式牙骨劈開術，嘗試在骨厚度較差的下頜骨后牙區做水平骨增量。

本研究的創新技術為：通過改良骨劈開術，翻全厚黏骨膜瓣，手術切口為“一”字型，形成“信封瓣（envelope flap）”，齦瓣的近遠中不再做任何附加切口，劈開骨頭的寬度增加，而且植入了人工骨粉使得術后縫合對軟組織有一定張力，切開兩側適當的張力有利于附著齦的生長，達到附著齦增寬的效果。附著齦增寬有利于種植體自潔作用，更有利于種植體的長期穩定。在劈開后，使用取骨環鉆（3.5 mm）或者更大（根據劈開縫隙大小），在同側外斜線取皮質骨塊（1～3塊，塊數視劈開范圍而定）約3.5 mm，將皮質骨塊移植嵌入已經劈開的骨裂縫中，以便可以防止劈開骨板回彈，確保術后療效。劈開術后，前庭溝的解剖結構得到恢復，有利于口腔自潔作用，有利于種植體長期穩定。通常沒有骨塊的移植時，需要在骨髓腔內填塞大量骨粉以防止骨塊回彈，然而骨粉吸收時間較長，臨床上觀察到有些一兩年都無法吸收，影響劈開區的成骨，此外還影響牙槽骨板骨髓腔側的血供。我們使用骨塊移植后，避免在劈開縫隙的骨髓腔內植入骨粉，影響劈開側骨板的血供，確保骨折側牙槽嵴的活力，因此，骨髓腔內可以更快獲得更可靠的新生骨質。最后，降低了術中人工骨粉的用量，從而降低患者的經濟負擔。

通過改良式劈開術后，牙槽嵴寬度都得到明顯的增寬約4.0 mm，在術后3個月時，牙槽嵴厚度略下降，但是下降的差異沒有統計學意義。牙槽嵴厚度的略減小是因為骨外側板的過量覆蓋骨粉后部分吸收所致，并不影響治療效果。

綜上所述，超聲骨刀的使用有助于解決口腔種植骨切割手術過程中所遇到的難題，工作頭最薄刃部為0.1 mm，對于更狹窄的（厚度1～2 mm）牙槽嵴都可以有效切開，真正地實現了精準、微創截骨術，在口腔種植領域中具有廣泛的應用前景。使用超聲骨刀，結合改良式的骨劈開術能用于更狹窄的下頜后牙區牙槽嵴的骨劈開水平骨增量術，并且取得非常好的臨床效果，該技術具有良好的廣闊的應用前景。

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