吞咽功能訓練操應用于老年腦卒中吞咽障礙患者中對吞咽功能及依從性的影響

吳英 陳香鳳 董軍 艾紅珍

蘇州大學附屬第二醫院神經內科（江蘇蘇州215155）

腦卒中是一種發病率較高的神經內科疾病，近年來隨著人們生活習慣及飲食方式的改變，腦卒中發病率顯著升高。吞咽功能障礙是腦卒中患者的高發并發癥，患者會出現飲水嗆咳現象，若沒有得到有效護理干預及治療可引發吸入性肺炎及營養不良等癥狀［1］。目前臨床對腦卒中吞咽障礙患者尚無有效藥物治療措施，吞咽功能訓練是促進患者康復的主要方式，盡早實施康復功能訓練對于改善患者中樞神經系統，避免彌漫口腔、咽部肌群萎縮具有重要意義［2?3］。吞咽功能訓練操是針對吞咽功能障礙患者所實施的科學、全面吞咽器官運動鍛煉，目的是促使已被破壞的機體運動反射弧在訓練刺激下得到重建，最終有效恢復吞咽肌力，消除吞咽障礙癥狀［4］。為探究此干預方式在腦卒中吞咽障礙患者中的效果，在本研究中對我院收治的老年腦卒中吞咽功能障礙患者，給予吞咽功能訓練操，對比常規吞咽功能訓練，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年10月至2016年10月收治的老年腦卒中吞咽障礙患者98例，按數字隨機表分為兩組，每組49例。對照組男27例，女22例；年齡60～82歲，平均（71.28 ± 6.57）歲；疾病類型：腦出血19例、腦梗死30例；吞咽障礙程度：輕度5例、中度30例、重度14例；文化水平：小學及以下14例、初中11例、高中或中專15例、大專及以上9例。觀察組男28例，女21例；年齡61～83歲，平均（71.94 ± 6.49）歲；疾病類型：腦出血20例、腦梗死29例；吞咽障礙程度：輕度6例、中度28例、重度15例；文化水平：小學及以下16例、初中10例、高中或中專16例、大專及以上7例。入選標準：所有患者均通過頭顱CT檢查或者MRI診斷確診為腦卒中；患者臨床表現為進食困難及飲水嗆咳，且出現吞咽反射；意識清晰；無既往精神病史；均知情同意。排除標準：意識模糊；精神病者；伴隨嚴重聽力障礙者；合并嚴重癡呆者；依從性差者；臨床資料不全者；難以配合此研究者。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組行常規吞咽功能訓練，患者在入院第2天進行，具體如下：（1）張口鍛煉。護理人員讓患者盡可能張開嘴，然后緩慢放松。（2）唇鍛煉。護理人員囑咐患者進行閉唇、撅嘴及上抬唇角運動。（3）舌鍛煉。護理人員用無菌紗布將患者舌頭系住，然后牽拉舌頭360°進行被動鍛煉，然后囑咐患者進行各方向主動鍛煉。（4）發聲鍛煉。護理人員囑咐患者首先進行單音、單字鍛煉，首先發聲如“你”、“我”、“他”，2遍/次，在發聲的同時聲門打開、閉合，從而有效鍛煉口唇、聲門閉鎖能力。（5）冰刺激。護理人員使用棉簽沾冰水刺激患者的咽喉壁、舌根及軟腭，并且讓患者同時進行吞咽動作。上述各功能鍛煉2次/d，30 min/次，連續鍛煉2周。

觀察組行吞咽功能訓練操，首先成立吞咽功能康復小組，小組成員主要由專科醫師、主管護師及責任護士組成。給予患者及其家屬進行健康教育知識講解，主要包括吞咽困難的發生原因、預防措施及康復鍛煉等，并且告知其家屬在患者進行康復鍛煉時的正確協助方式。小組制定科學吞咽功能訓練操，總共分為4節。讓患者在入院第2天開始進行吞咽功能訓練操，2次/d，30 min/次，連續鍛煉2周。在每次做功能訓練操時播放廣播體操的音樂，由吞咽功能康復小組帶領患者完成訓練。具體如下：（1）第1節。頰肌鍛煉。首先患者盡量張口，并保持4個節拍，然后放松；下頜向左右移動，各保持4個節拍；閉嘴鼓腮，然后將口內空氣快速向左右兩邊進行頰內活動，各保持4個節拍；患者自己輕輕按摩咬肌，保持8個節拍。（2）第2節。舌肌鍛煉。患者將舌頭盡可能伸出，然后再盡量回縮，各保持4個節拍；伸出舌頭，用壓舌板壓住舌尖保持8個節拍；舌頭向左、右唇角伸，與壓舌板抗力，各保持8個節拍。（3）第3節。咽喉肌鍛煉。通過鼻咽深吸氣，然后保持閉氣，保持4個節拍，然后緩慢呼氣，保持4個節拍；再次通過鼻咽吸氣并閉氣4個節拍，然后緩慢呼氣，保持4個節拍；吸氣后閉氣4個節拍，然后喊“啊”音，保持4個節拍；吸氣后閉氣4個節拍，然后用力咳嗽，保持4個節拍。（4）第4節。患者用鼻咽吸氣，并保持腹部鼓脹，保持4個節拍，然后經口呼氣并使腹部凹陷，保持4個節拍；用鼻咽吸氣，并縮唇發出“f”音，維持8個節拍；然后重復此動作，保持8個節拍；患者兩手支撐椅面進行推壓及屏氣運動，然后突然松手并呼氣發聲，保持8個節拍。在上述4節功能訓練操結束后休息5 min，然后重復進行上述4節訓練。

1.3 觀察指標（1）采用吞咽功能評估量表（GUSS）對兩組訓練后吞咽障礙程度進行評價，包括直接吞咽測試和間接吞咽測試，總分20分，0～9分：重度吞咽障礙；10～14分：中度吞咽障礙；15～19分：輕度吞咽障礙；20分：無吞咽障礙［5］。（2）采用我院自制調查問卷對兩組訓練依從性進行評價，主要包括主動學習依從性、參與訓練依從性和效果監測依從性，共13個條目，每個條目1～3分，分數越高則依從性越高［6］。（3）采用健康調查簡表（SF?36）對兩組訓練前后生存質量進行評價，包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個方面，分數越高則生存質量越高［7］。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0進行分析，兩組訓練依從性和訓練前后各項生存質量評分均采用表示，行t檢驗，兩組訓練后吞咽障礙程度用例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組訓練后吞咽障礙程度對比觀察組訓練2周后吞咽障礙程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組訓練依從性對比觀察組各項訓練依從性均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓練依從性對比Tab.2 Comparison of training compliance between the two groups x ± s，分

2.3 兩組訓練前后生存質量評分對比觀察組訓練2周后各生存質量評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中是造成吞咽障礙的重要原因，患者在腦卒中后可能會出現自口腔期至食管期各個階段吞咽功能障礙［8-9］。目前吞咽功能訓練是治療此類患者的重要方式，并且盡可能在患者發病早期實施，從而盡早恢復其中樞神經系統的修復能力，降低口腔、咽部肌群出現廢用性萎縮的概率［10］。吞咽功能訓練操能夠使患者在廣播操的音樂節奏下進行有效吞咽功能鍛煉，促使其吞咽器官有效恢復［11］。

表3 兩組訓練前后生存質量評分對比Tab.3 Comparison of quality of life between two groups before and after training x± s，分

在本研究中，給予觀察組實施吞咽功能訓練操，結果顯示觀察組吞咽功能障礙程度相比于對照組顯著緩解，差異有統計學意義（P＜0.05），表明此訓練方式可有效緩解腦卒中吞咽功能障礙患者的癥狀。原因主要在于，腦卒中患者出現吞咽功能障礙的原因與吞咽相關肌肉協調性下降相關，而有效吞咽功能鍛煉可顯著提升患者腦組織殘余細胞的功能，使神經亞細胞起到代償作用，促進腦組織殘余細胞功能的恢復及反饋通路的修復［12］。通過舌肌和吞咽肌群運動訓練可逐漸修復患者吞咽反射功能，避免出現吞咽肌群出現萎縮癥狀。腦卒中會對患者機體造成語言、肢體等多種功能障礙，從而造成其訓練主動性降低。而通過吞咽功能訓練操能夠使其背景音樂及指令下督促患者進行口腔、喉面部等肌群鍛煉，進而促進各吞咽肌群的靈活性提升，促進大腦皮質重建［13］。本研究中觀察組訓練依從度相比于對照組較高，差異有統計學意（P＜0.05）。表明吞咽功能訓練操可有效提升患者訓練依從性。原因主要在于，吞咽功能訓練操使患者口、舌等吞咽肌群主動控制鍛煉，能夠顯著提升各肌群的協調度和靈活度；通過呼吸肌鍛煉能夠促進患者提高在屏氣時聲帶的閉鎖能力，對自主消除咽部剩余食物、痰液等具有顯著作用，幫助患者緩解癥狀，使其看到訓練的效果，從而不斷提高依從度。此外，患者在進行吞咽功能訓練操時，是由護理人員主動帶領其一同鍛煉，使得患者能夠感受到尊重，在一同伴隨音樂做操的過程中促進護患關系和諧化發展，最終提升患者訓練的依從性。在本研究中，觀察組訓練2周后各生存質量評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明吞咽功能訓練操能夠顯著改善腦卒中吞咽功能障礙患者的生存質量。原因主要在于，此模式在護理人員的帶領下有效提高了患者訓練的積極性，使訓練效果發揮最佳作用，幫助患者恢復吞咽肌群的運動功能，消除吞咽障礙癥狀，最終有效提高生存質量［14］。

綜上所述，吞咽功能訓練操運用于老年腦卒中吞咽障礙患者可顯著改善吞咽功能，提高訓練依從性和生存質量，值得推廣。

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