鼓膜置管及其合并腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎聽力改善的療效分析：Meta分析

鄒宇 劉漪 陳洽鑫 麥飛 黃亞萍 張心麗 林小燕 鄧夢夏

廣東省婦幼保健院（廣州510010）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指中耳甚至乳突腔黏性液體的慢性非炎癥性蓄積，將近90%的兒童在10歲之前有一次發病。兒童中的OME發病于2及5歲時呈現兩個高峰［1］，前一高峰考慮由急性中耳炎病程引起，后一高峰則考慮由上呼吸道感染引起。而對于唇腭裂、唐氏綜合征以及其他顱面畸形的兒童其OME患病風險性較正常兒童更高［2］。已有大量文獻報道［3?6］OME的治療方法，并不斷推出關于OME治療的系統評價以及臨床治療指南，然而在治療方式有效性和副作用的對比上仍存有不確定性。目前OME治療方式常見的有：中耳置管、鼓膜切開、腺樣體切除、口服或鼻腔局部應用類固醇激素、自動鼓氣、藥物的補充或輔助治療、以上方式的聯合治療以及觀察等待［6］。大量研究報道比較不同治療方式的療效性，結果各有不同。臨床醫生在治療時亦需綜合考慮各方面因素。OME合并腺樣體肥大在兒童非常普遍，兒童OME的兩個發病高峰與兒童腺樣體肥大發病的高峰年齡段相重疊，在治療OME時是否同期行腺樣體切除在臨床中仍有爭議。本研究旨在探討治療OME時單獨鼓膜置管以及鼓膜置管合并腺樣體切除兩者的療效，由于OME對兒童最大的影響是存在影響聽力從而進一步阻礙兒童認知、語言發育，因此將聽力改善情況作為關鍵評價指標。研究中嚴格納入RCT研究，分析比較6及12個月兩個不同隨訪時期節點患兒的術后聽力改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象已公開發表的國內外有關兒童OME治療的所有隨訪嚴密的隨機對照試驗，研究對象的年齡范圍為0～18歲，性別、種族不限。

1.2 干預措施研究中包含鼓膜置管、鼓膜置管聯合腺樣體切除兩種治療方式治療兒童OME。

1.3 療效判定指標本研究的主要療效判定指標是接受不同治療方式的患者在隨訪時間內聽力改善情況，并分為6及12月兩個不同隨訪時期進行分析評價。

1.4 文獻納入和排除標準

1.4.1 納入標準（1）研究中包含鼓膜置管、腺樣體切除聯合鼓膜置管治療兒童OME的隨機對照試驗，盲法不論,評價指標中包含純音聽閾測定結果并記錄OME改善情況；（2）研究對象：診斷為OME的0～18歲兒童患者；（3）干預措施以及對照處理：包含鼓膜切開置管、腺樣體切除聯合置管。

1.4.2 文獻排除標準（1）文獻中評價指標不包含聽力結果，隨訪期過短；（2）無法獲得全文的會議摘要；（3）同一樣本資料重復發表的文獻。

1.5 文獻檢索筆者檢索了相關數據庫：PubMed（更新至2017年6月）、EMBASE（更新至2017年6月）、the Cochrane Library（更新至2017年6月）、MEDLINE（更新至2017年6月）等。結果利用Note Express文獻管理軟件進行整理并下載全文。筆者也同時查閱了已發表的相關系統評價和Meta分析。

1.6 文獻篩選由兩位人員通過瀏覽目錄及摘要、閱讀全文等分別獨立對所有文獻進行篩選，綜合兩人獨立篩選結果，存有爭議時由雙方商議解決，必要時由第三人判定。

1.7 質量評估采用Cochrane_Handbook中提供的Risk of Bias Table標準進行質量評價。YES代表低風險偏倚，NO代表高風險偏倚，UNCLEAR代表對研究中偏倚不明確，如選擇unclear時需引用文中具體描述支持該選擇。由兩人獨立進行文獻質量評價。

1.8 資料提取由兩位醫師分別對入選研究進行資料提取。提取的內容包含以下幾點：（1）研究中納入者的基本資料（來源、樣本量、人口統計學指標等）；（2）診斷標準、入選和排除標準；（3）基線數據；（4）干預措施：干預方法的選擇、時間、隨訪期；（5）結果效應評價：評價指標及其具體數據等。

1.9 統計學處理以及模型選擇本Meta分析中只納入了有共同主要評價指標的隨機對照研究。我們采用Review Manager（版本5.02）進行Meta分析，按照不同的治療方法分組分析，連續變量計算MD值和95%置信區間，二分類變量計算RR值和95%置信區間。觀察森林圖，通過Q檢驗對研究的異質性進行評估。評價的指標即I2取值范圍、95%置信區間以及P值。其判斷標準如下：I2≥50%，或P≤0.1且I2≥25%，推斷存在統計異質性，采用隨機效應模型，若I2＜25%，或P＞0.1且I2＜50%，可推斷異質性小，分析時可忽略，則采用固定效應模型。I2＜25%時無異質性，I2＝25%～50%時，中度異質性，I2＝50%～75%時則提示較大異質性，I2≥75%則存在顯著異質性。

2 結果

2.1 納入研究結果按前述基本檢索策略分別在不同數據庫進行初步檢索合并后，依照納入標準通過閱讀目錄、摘要和全文依次進行篩選，最終篩選出符合標準的隨機對照研究4篇。

2.2 一般情況總共檢索1 628篇相關文獻，經剔除重復文獻，以及閱讀文獻并摘要初篩后，再進一步閱讀全文進行復篩，最終納入4個隨機對照試驗［7?10］（圖1）。研究納入的文獻基本資料如表1所示。納入研究的基本情況及質量評價結果見表2，通過觀察每個研究的漏斗圖，未發現明顯的發表偏倚。納入研究中兒童OME的治療方法包括鼓膜置管以及腺樣體合并鼓膜置管。每個研究提供治療后聽力改善數據。

所有納入研究均為隨機對照研究，對每篇納入的文獻采用Cochrane指南中提供的Risk of Bias Table標準進行質量評價，結果如表2所示。部分研究中未明確報道隨機序列號產生的具體方法。Risk of Bias Table中的Blinding部分分為對受試者以及實驗組進行設盲以及對結果評定者進行設盲，由于本研究中干預因素為手術治療，無法達到雙盲，因此該部分選項選擇后者即對結果評定者進行盲法設置。

圖1 文獻檢索流程圖Fig.1 Document retrieval flow diagram

2.3 Meta分析結果鼓膜置管與鼓膜置管聯合腺樣體切除的聽力改善情況比較：隨訪時間6個月，4篇文獻報道了鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療兒童OME的聽力療效分析情況，對效應量合并進行Meta分析，結果如圖2所示，提示隨訪6個月時鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除對治療兒童OME的聽力改善差異無統計學意義。

隨訪時間12個月，3篇文獻報道了鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療兒童OME的聽力療效，對效應量合并進行Meta分析，結果如圖3所示，提示隨訪12個月時鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除對治療兒童OME的聽力改善差異有統計學意義，鼓膜置管合并腺樣體切除的聽力改善情況優于單純的鼓膜置管。

3 討論

Meta分析的主要結果是：（1）隨訪6個月時，鼓膜置管與腺樣體切除聯合鼓膜置管的療效差異無統計學差異；（2）隨訪12個月時，腺樣體切除聯合中耳置管聽力改善優于單純鼓膜置管，說明腺樣體切除在兒童OME的治療中，同期手術可改善患兒遠期的聽力情況。

既往的系統評價或臨床治療指南中對于何時進行腺樣體切除有不同的觀點，一部分觀點認為，在無明顯臨床癥狀如出現鼻塞、慢性腺樣體炎時，不應將腺樣體切除納入治療選擇之內，對于中耳置管治療后復發病例，則除了再次置管或鼓膜切開引流之外才聯合腺樣體切除［3］。但BROWNING等［11］認為，中耳置管雖解除了中耳的積液并保持引流通暢，但無法完全阻止中耳滲出這一炎性病變，同時有發生通風管堵塞或者提早脫出的風險［12］，當鼓膜再次愈合時，鼓室內負壓仍未能得到根本改善，復發風險極大。同期手術聯合腺樣體切除后同時解除了其對咽鼓管咽口的機械性壓迫，改善了咽鼓管開放與閉合功能，進而有利于鼓室內壓力的平衡，并且，也解除了腺樣體“細菌儲存池”［13］這一環境壓力，降低了細菌通過咽鼓管逆行感染鼓室的風險。因此，建議一期手術行腺樣體切除。研究認為腺樣體作為中耳置管的一種輔助治療選擇，能顯著改善病情、提高治愈率并減少術后復發［14?15］。本 Meta分析結果顯示，鼓膜置管聯合腺樣體切除在改善聽力方面同樣優于單純的鼓膜置管，腺樣體切除聯合中耳置管是相對有效的方式，一方面清除了中耳積液，改善通氣，一方面解除咽鼓管咽口的壓迫以及改善鼻咽部局部環境，減少病原菌自咽鼓管逆行感染風險，緩解鼻咽部及中耳內的缺氧狀態，從而促進病情恢復。因此，腺樣體切除在OME的治療中需及時有效的實施。但單獨作為OME的治療方法時，顯然無法有效達到理想的治療效果，因為，腺樣體切除后解除對咽鼓管功能的影響因素后，咽鼓管功能并非在即刻恢復到正常，從而中耳積液無法排出，負壓持續存在，導致OME病情仍無法控制［16］。本研究中經Meta分析后顯示，在短期隨訪時間內鼓膜置管聯合腺樣體切除對OME患兒的聽力無明顯差異，但隨時間推移，咽鼓管功能逐漸恢復，鼓室內壓力與大氣壓達到平衡狀態，縮短了鼓室內積液中毒性因子對內耳的損傷，從而改善并保護了患兒的聽力，這對于處在學習、認知的關鍵時期的兒童尤為重要，因此，筆者認為鼓膜置管聯合腺樣體切除在治療兒童OME中可考慮為首選方案。

表1 納入研究資料Tab.1 Characteristics of included studies

表2 文獻質量評價Tab.2 Literature quality evaluation

圖3 隨訪12個月時鼓膜置管與鼓膜置管合并腺樣體切除治療OME的聽力改善情況比較Fig.3 Hearing outcomes of tympanostomy tubes and when combined with adenoidectomy in 12 month

本研究中存在的不足是納入研究數量有限，因此獲得的證據有限。目前雖已有較多關于兒童OME治療方法的隨機對照研究，但各研究中所采用的評價指標存在差異，使得選擇共同評價指標進行分析時高質量研究項目的數量受到限制。因此，本研究所獲得的分析結果證據有限，未來需更多相關的高質量隨機對照研究來支持并佐證本結論。

［1］ZIELHUIS G A，STAATM H，RACH G H，et al.Analysis and presentation of data on the natural course of otitis media with ef?fusion in children［J］.Int J Epidemiol，1990，19（4）：1037?1044.

［2］PICHICHERO M E.Otitis media［J］.Pediatr Clin North Am，2013，60（2）：391?407.

［3］ROSENFELD R M，CULPEPPER L，DOYLE K J，et al.Clini?cal practice guideline：otitis media with effusion［J］.Otolaryn?gol Head Neck Surg，2004，130（5 Suppl）：S95?S118.

［4］BERKMAN N D，WALLACE I F，STEINER M J，et al.Otitis media with effusion comparative effectiveness of treatments［M/OL］.2013.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143306/

［5］ROSENFELD R M，SCHWARTZ S R，PYNNONEN M A，et al.Clinical practice guideline：tympanostomy tubes in children［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149（1 Suppl）：S1?S35.

［6］WALLACE I F，BERKMAN N D，LOHR K N，et al.Surgical treatments for otitis media with effusion：a systematic review［J］.Pediatrics，2014，133（2）：296?311.

［7］DEMPSTER J H，BROWNING G G，GATEHOUSE S G.A ran?domized study of the surgical management of children with persis?tent otitis media with effusion associated with a hearing impair?ment［J］.J Laryngol Otol，1993，107（4）：284?289.

［8］MAW A R，HEROD F.Otoscopic，impedance，and audiometric findings in glue ear treated by adenoidectomy and tonsillectomy.A prospective randomised study［J］.Lancet，1986，1（8495）：1399?1402.

［9］MRC MULTICENTRE OTITS MEDIA STUDY GROUP.The role of ventilation tube status in the hearing levels in children man?aged for bilateral persistent otitis media with effusion［J］.Clin Otolaryngol Allied Sci，2012，28（2）：146?153.

［10］MAW R.BAWDEN R.Spontaneous resolution of severe chronic glue ear in children and the effect of adenoidectomy，tonsillecto?my，and insertion of ventilation tubes（grommets）［J］.BMJ，1993，306（6880）：756?760.

［11］BROWNING G G，ADAMS D A，TONER J G，et al.The role of ventilation tube status in the hearing levels in children managed for bilateral persistent otitis media with effusion［J］.Clin Otolar?yngol Allied Sci，2003，28（2）：146?153.

［12］BROWNING G G，ROVERS M M，WILLIAMSON I，et al.Grommets（ventilation tubes）for hearing loss associated with oti?tis media with effusion in children［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（10）：D1801.

［13］SUZUKI M，WATANABE T，MOGI G.Clinical，bacteriologi?cal，and histological study of adenoids in children［J］.Am J Oto?laryngol，1999，20（2）：85?90.

［14］MIKALS S J，BRIGGER M T.Adenoidectomy as an adjuvant to primary tympanostomy tube placement：a systematic review and meta?analysis［J］.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，140（2）：95?101.

［15］VAN DEN AARDWEG M T，SCHILDER A G，HERKERT E，et al.Adenoidectomy for otitis media in children.［J］.Cochrane database of systematic reviews（Online），2010（1）：D7810.

［16］BROWNING G G，ADAMS D A，TONER J G，et al.Adjuvant adenoidectomy in persistent bilateral otitis media with effusion：Hearing and revision surgery outcomes through 2 years in the TARGET randomised trial［J］.Clinical Otolaryngol，2012，37（2）：107?116.