伴自身抗體陽性的原發免疫性血小板減少癥患者的骨髓形態學特征

周紅琳 陳以娟 蔡欣 任瀟瀟 郭慧霞 張晶晶 王立茹

首都醫科大學附屬復興醫院血液科（北京 100038）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytope?nia，ITP）指一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病，分為原發性和繼發性，后者主要繼發于系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病［1］。在原發性ITP中部分患者同時伴有某自身抗體陽性，但其臨床表現以及表達自身抗體的種類及特點不足以診斷某種特定自身免疫性疾病，因此仍診斷為原發性ITP。此類患者骨髓形態學以及骨髓病理學有何種特征？是否與繼發性ITP和不伴有自身抗體的原發性ITP不同？國內外尚無相關報道。本研究回顧性分析伴有自身抗體陽性的原發ITP（PITP?ANA）患者的骨髓形態學特征，旨在提高臨床醫師對本病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象自2001年1月至2015年7月收治的130例ITP患者，其中20例患者因缺少骨髓相關檢查而排除，最終有110例患者臨床病歷資料可供分析。依據患者自身抗體檢查結果將110例患者分為3組，即不伴自身抗體表達的原發性ITP（PITP）組；伴自身抗體陽性的原發ITP（PITP?ANA）組和自身免疫性疾病繼發的ITP（SITP）組。診斷標準：（1）PITP：符合張之南《血液病診斷及療效標準》第三版診斷標準［2］。（2）本研究所涉及自身免疫性疾病均符合相關診斷標準［3-6］。入選標準：（1）年齡＞14周歲。（2）外周血血小板計數 ＜ 100× 109/L。（3）自身免疫性疾病病史或自身抗體陽性和/或原發性ITP。排除標準（有以下情況之一者即排除）：（1）因各種原因未能獲得完整病歷資料患者。（2）入我院完善相關檢查前已接受治療。（3）明確患急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、淋巴增殖性疾病等惡性血液病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標本制備取髂后上棘作為進針點進行骨髓穿刺，以2%利多卡因局部麻至骨膜，抽取約0.2 mL骨髓液涂片6～8張送檢，取骨髓組織2 cm送病理檢查。

1.2.2 骨髓細胞學檢查骨髓涂片行瑞氏?姬姆薩染色，共計數200個有核細胞，觀察骨髓增生級別、G/E、巨核細胞增生情況、各階段巨核細胞計數、巨核細胞成熟度。

1.2.3 骨髓病理檢查標本常規甲醛固定，石蠟包埋切片、切割厚度2～3 μm進行HE染色光鏡觀察，切片厚度5 μm行網硬蛋白纖維（Gomori）染色。觀察骨髓造血組織容量、Gomori染色情況。

1.2.4 自身抗體檢查自身抗體采用間接免疫熒光法測定。

1.3 統計學方法所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計量資料組間比較采用方差分析，計數資料及率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的臨床特征入組患者共110例，其中PITP組61例，男26例，女35例，中位年齡45（16～ 82）歲；PITP?ANA組30例，男4例，女26例，中位年齡42.5（17～ 73）歲；SITP組19例，男5例，女14例，中位年齡48（21～ 74）歲，其中干燥綜合征（SS）9例，混合結締組織病（MTCD）5例，系統性紅斑狼瘡（SLE）4例，抗磷脂抗體綜合征（APS）1例。

表1 各組患者入院時臨床特征Tab.1 The clinical feature of three groups

2.2 伴自身抗體陽性的原發ITP患者骨髓細胞學特點

2.2.1 骨髓增生特點110例患者中增生明顯活躍共20例（18.2%），增生活躍共84例（76.4%），增生低下共6例（5.4%），其中PITP組61例患者中增生明顯活躍11例（18.03%），增生活躍47例（77.05%），增生減低3例（4.92%）；PITP?ANA組30例患者中增生明顯活躍4例（13.33%），增生活躍25例（83.33%），增生減低1例（3.34%）；SITP組19例患者中增生明顯活躍5例（26.32%），增生活躍12例（63.16%），增生減低2例（10.52%），無明顯統計學差異，見表2。

表2 各組患者骨髓增生級別比較Tab.2 Comparison of the the proliferation of bone marrow among three groups n（%）

PITP組61例患者骨髓粒細胞比例（60.53±13.02）%，有核紅細胞比例（23.94±11.91）%，G/E范圍3.91±4.65；PITP?ANA組30例患者骨髓中粒細胞比例（57.34±11.20）%，有核紅細胞比例（22.06±10.60）%，G/E范圍3.50±2.81；SITP組19例患者骨髓中粒細胞比例（59.54±14.82）%，有核紅細胞比例（23.04±14.43）%，G/E范圍 7.48±13.69；上述指標3組間均無明顯統計學差異，見表3。

表3 3組患者骨髓粒細胞及有核紅細胞比較Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

表3 3組患者骨髓粒細胞及有核紅細胞比較Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

G（%）E（%）G/E PITP 60.53±13.02 23.94±11.91 3.91±4.65 PITP-ANA 57.34±11.20 22.06±10.60 3.50±2.81 SITP 59.54±14.82 23.04±14.43 7.48±13.69 P值0.546 0.782 0.099

2.2.2 巨核細胞計數及分類所有患者骨髓巨核細胞計數中位數49（17.75～120.25），骨髓巨核細胞增多（＞35個）65例（59.09%），巨核細胞正常（7～35個）32例（29.09%），巨核細胞減少（＜7個）13例（11.82%）。PITP組骨髓巨核細胞計數中位數50（25.5～114.5），骨髓巨核細胞增多40例（65.57%），巨核細胞正常18例（29.51%），巨核細胞減少3例（4.92%）；PITP?ANA組骨髓巨核細胞計數中位數42（17.25～97.75），骨髓巨核細胞增多15例（50.00%），巨核細胞正常10例（33.33%），巨核細胞減少5例（16.67%）；SITP組骨髓巨核細胞計數中位數47（6.00～170.00），骨髓巨核細胞增多10例（52.63%），巨核細胞正常4例（21.05%），巨核細胞減少5例（26.32%）PITP組、PITP?ANA和SITP組巨核細胞減少的程度呈逐漸加重之勢，其中SITP組巨核細胞減少患者比例顯著高于PITP組（P=0.025），差異有統計學意義，見表4。

表4 巨核細胞計數比較Tab.4 Comparison of the count of megakaryocyte among three groups n（%）

3組患者各階段巨核細胞計數結果比較見表5，PITP?ANA組幼稚巨核細胞數顯著高于SITP組，差異有統計學意義，其他各組之間各階段巨核細胞數量均無統計學差異。

PITP組患者中骨髓增生級別減低3例，其中2例巨核細胞減少，PITP組患者骨髓增生級別低下者中易出現巨核細胞減少（P＜0.05），而PITP?ANA組及SITP組中骨髓增生低下患者全部出現巨核細胞減少，見表6。

2.3 骨髓病理檢查

2.3.1 造血組織容量PITP組、PITP?ANA組及SITP組造血組織容量分別為（51.00±15.17）%、（49.20±9.80）%及（54.0±23.09）%，三組比較無明顯統計學差異，詳見表7。

表5 各階段巨核細胞計數比較Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

表5 各階段巨核細胞計數比較Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

注：a：PITP-ANA組同SITP組比較原始及幼稚巨核計數之和有統計學差異（P=0.045）

原始+幼稚巨核顆粒巨核產板巨核裸核PITP 44.13±59.79 48.84±85.26 3.52±6.48 9.62±11.06 PITP-ANA 22.20±25.42 30.47±51.75 4.73±9.33 9.90±12.90 SITP 80.00±208.32 50.58±90.00 7.11±14.32 8.74±7.85 P值0.045a 0.501 0.337 0.933

表6 巨核細胞增生情況同骨髓增生級別比較Tab.6 Comparison between the proliferation of bone marrow and megakaryocyte

表7 各組造血組織容量比較Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

表7 各組造血組織容量比較Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

組別PITP組PITP-ANA組SITP組n P值15 5 12造血組織容量（%）49.20±9.80 51.00±15.17 54.0±23.09 0.726

2.3.2 Gomori染色情況110例患者中39例行骨髓Gomori染色檢查，+，++，+++，++++分別為28例（71.8%）、5例（12.8%）、5例（12.8%）、1例（2.6%），++以上共11例（28.2%），其中PITP組患者18例，+，++，+++分別為 15例（83.3%）、1例（5.6%）、2例（11.1%），Gomori染色為++及以上3例（16.7%），PITP?ANA組患者7例，+，++，+++和++++分別為3例（42.9%）、1例（14.3%）、2例（28.6%）、1例（14.2%），Gomori染色為++及以上4例（57.1%），SITP組患者14例，+，++，+++分別為10例（71.4%）、3例（21.4%）、1例（7.2%），Gomori染色為++及以上 4例（28.6%）。PITP組、PITP?ANA和SITP組纖維化程度呈逐漸增加的趨勢，其中SITP組顯著高于PITP?ANA組，差異有統計學意義（表8）。

表8 各組Gomori染色情況Tab.8 Comparison of the condition of Gomori

3 討論

在骨髓細胞學方面，繼發于全身性自身免疫性疾病的ITP患者的骨髓增生活躍或增生低下的均有報道，且以增生活躍多見，有些報道也觀察到患者骨髓細胞形態改變，如粒系可見中毒顆粒及空泡、核漿發育不平衡等，紅系可見嗜堿點彩、巨幼樣變等，巨核細胞成熟障礙［7］，在本研究所選取的19例全身性自身免疫性疾病患者骨髓細胞形態亦可見到上述表現，提示骨髓可能是受累的靶器官之一。而這些繼發免疫性血小板減少癥患者經皮質激素治療后，外周血及骨髓象均有不同程度的改善，因此，目前較一致的結論為自身免疫病繼發血液系統損害患者其外周血減少程度及骨髓表現多樣。本研究的骨髓形態學分析中發現，PITP、PITP?ANA組和SITP患者的骨髓增生程度無顯著差異，均以增生活躍及增生明顯活躍為主，而骨髓增生級別低下在PITP組、PITP?ANA組和SITP組患者中的比例分別為4.92%、3.34%、10.52%。值得注意的是，在PITP?ANA組和SITP組中所有增生低下的患者均存在巨核細胞減少，提示在這兩組患者的巨核細胞增殖分化存在障礙。巨核細胞數量方面，巨核細胞減少在PITP組、PITP?ANA組和SITP組比例分別為4.92%、16.67%及26.32%，呈現逐步遞增趨勢，SITP組骨髓巨核細胞減少較PITP組更為突出，且PITP?ANA組患者中有相當一部分表現為巨核細胞減少。巨核細胞分類方面，3組患者均有不同程度的巨核細胞成熟障礙，偏幼稚階段巨核細胞數以PITP?ANA組患者為最低，幼稚巨核細胞數以SITP組最多，同羅雄燕、吳鳳霞［8-9］等報道相符。

相較于自身免疫性疾病繼發免疫性血小板減少癥的骨髓細胞學分析，骨髓病理學報道相對較少，且以SLE相關報道為主，SLE患者的骨髓活檢標本中發現凋亡小體的存在，這些凋亡小體并不存在于正常人骨髓中且消失較快，淋巴結中也可以發現此類凋亡小體，骨髓中的凋亡小體破壞可參與免疫反應，但疾病活動性同凋亡小體的出現沒有明顯相關性［10］。骨髓亦可以呈現纖維化、壞死、基質水腫以及原始細胞異常分布等表現，正常骨髓結構受到破壞［11?12］。本研究的骨髓活檢病理學分析中發現，PITP?ANA組、PITP和SITP患者的造血組織容量無明顯差異，但是代表纖維化程度的Gomori染色++以上患者在3組中分別占57.1%、16.7%和28.6%，以PITP?ANA組患者更為突出，且回顧病歷資料發現PITP?ANA組患者中有1例Go?mori染色為強陽性，提示我們需要警惕此類患者合并骨髓纖維化的傾向。

總之，PITP?ANA組患者是PITP中的一個特殊的群體，該回顧性分析結果顯示PITP?ANA組患者在骨髓巨核細胞計數與骨髓病理學方面有與SITP相似的特征，均易表現為巨核細胞計數減少和骨髓纖維化傾向，提示PITP?ANA患者需監測骨髓細胞學及骨髓病理，關注其向全身性自身免疫性疾病發展的傾向。

［1］中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）［J］.中華血液學雜志，2016，37（2）：89?93.

［2］張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京：科學出版社，2007，172?173.

［3］中華醫學會風濕病學分會.干燥綜合征診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（11）：766?768.

［4］中華醫學會風濕病學分會.混合性結締組織病診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2011，15（1）：42?45.

［5］中華醫學會風濕病學分會.系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫學會風濕病學分會［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（5）：342?346.

［6］中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（4）：265?270.

［7］張學增，張育，孫凌云，等.系統性紅斑狼瘡血液系統損害與疾病預后分析［J］.中華風濕病學雜志，2011，15（2）：101?104.

［8］羅雄燕，武麗君，陳龍，等.間接免疫熒光檢測系統性紅斑狼瘡患者血清抗巨核細胞抗體［J］.中國實驗血液學雜志，2011，19（3）：734?737.

［9］羅雄燕，武麗君，吳鳳霞，等.巨核細胞增殖與分化障礙在系統性紅斑狼瘡伴發血小板減少中的作用［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2014（2）：150?153.

［10］HEPBURN A L，LAMPERT I A，BOYLE J J，et al.In vivo evi?dence for apoptosis in the bone marrow in systemic lupus erythe?matosus［J］.Ann Rheum Dis，2007，66（8）：1106?1109.

［11］VOULGARELIS M，GIANNOULI S，TASIDOU A，et al.Bone marrow histological findings in systemic lupus erythematosus withhematologic abnormalities：a clinico?pathological study［J］.Am J Hematol，2006，81（80）：590?597.

［12］WANITPONGPUN C， TEAWTRAKUL N， MAHAKKA?NUKRAUH A，et al.Bone marrow abnormalities in systemic lu?pus erythematosus with peripheral cytopenia［J］.Clin Exp Rheumatol，2012，30（6）：825?829.