反比通氣對(duì)單肺通氣老年患者肺功能和腦氧飽和度的影響

李亞鵬 閆龍劍 陳捷 劉功儉

1徐州醫(yī)科大學(xué)（江蘇徐州 221002）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221006）；3徐州市第一人民醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221000）

我國是食管癌高發(fā)區(qū)［1］，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年患者選擇在全麻單肺通氣（one?lung ventilation，OLV）下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，而老年患者由于心肺儲(chǔ)備功能的降低和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)能力下降，OLV時(shí)更容易引起通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流率增加，導(dǎo)致低氧血癥［2］，甚至出現(xiàn)局部腦組織氧飽和度下降，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙［3］。因此，如何預(yù)防或減輕老年患者OLV期間氧分壓和腦氧飽和度的降低成為臨床亟待解決的問題。

為此，本研究通過探討在吸呼比為1.5∶1的單肺通氣方式下，對(duì)老年食管癌手術(shù)患者肺功能及腦氧飽和度的影響，為防治老年患者OLV期間低氧血癥和腦氧飽和度的下降提供臨床通氣策略的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選取擇期在全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者60例，年齡65～80歲，屬ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肺部感染或行放、化療、免疫治療；術(shù)前低蛋白血癥；低氧血癥；慢性肺部疾病以及哮喘史；采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：試驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例。兩組患者一般情況見表1。

1.2 方法所有患者術(shù)前均未使用任何藥物。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、無創(chuàng)血壓、SpO2及熵指數(shù)。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，采用CASMED公司的FORE?SIGHT局部腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀全程監(jiān)測(cè)患者的腦氧飽和度（rSO2）。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，2 min后經(jīng)口明視行雙腔支氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制通氣，并在纖維支氣管鏡下定位導(dǎo)管位置。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），順式阿庫溴銨0.1～0.25 mg/（kg·h）靜脈泵注，持續(xù)吸入1%七氟醚；調(diào)整麻醉藥用量維持術(shù)中熵指數(shù)40～60。

在雙肺通氣期間，兩組均采用潮氣量（VT）7 mL/kg，呼吸頻率（RR）12 次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為100%。在單肺通氣期間，A組調(diào)整吸呼比為1.5∶1，B組吸呼比不變，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸頻率使PETCO235 ～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)于雙肺通氣15 min（T1）、OLV 20 min（T2）、OLV 60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣 15 min（T4）時(shí)采集橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯⒂涗汿1～T4患者氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均圧（Pmean）、PET?CO2、HR、MAP、SPO2和腦氧飽和度（rSO2），計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）和死腔率（VD/VT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究60例患者全部完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后帶管送入ICU后拔管。

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前Hb水平、OLV時(shí)間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者HR、MAP各指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較見表3。

2.4 兩組患者rSO2的變化 見表4。A組患者出現(xiàn)rSO2＜50%或rSO2較基礎(chǔ)值下降＞20%的有3例（10%），B組有11例（37%），A組發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；A組患者OLV期間最低rSO2高于B組（P＜ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general characteristic between the two groups（n=30） x± s

表2 兩組患者HR、MAP值比較Tab.2 Comparison of HR and MAP value between the two groups（n=30） x± s

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，延長吸氣時(shí)間即反比通氣能增加肺內(nèi)氣體的分布時(shí)間，提高患者氧分壓，改善肺功能［4］，但以往研究吸呼比多為1∶1，尚未見吸呼比1.5∶1對(duì)老年食管癌手術(shù)患者肺功能和腦氧飽和度影響的相關(guān)報(bào)道。KIM等［5］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術(shù)單肺通氣期間，盡管1∶1的反比通氣可以提高肺順應(yīng)性、降低氣道峰壓和平臺(tái)壓，但兩組動(dòng)脈氧分壓并無顯著差異。而PARK等［6］發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征患者使用1∶1的反比通氣可以改善其氧合。相對(duì)于吸呼比1∶1，理論上1.5∶1在吸氣時(shí)間上更長，更有利于肺泡充分膨脹。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pulmonary function indexes between the two groups（n=30） x± s

表4 兩組患者rSO2變化情況比較Tab.4 Comparison of rSO2changes between the two groups（n=30）±s

表4 兩組患者rSO2變化情況比較Tab.4 Comparison of rSO2changes between the two groups（n=30）±s

注：與T1比較，*P＜0.05；與B組比較，#P ＜0.05

時(shí)間A組B組P值T1T2T3T4 78.10±7.13 77.45±6.57 0.766 62.20±6.55*59.90±5.65*0.242 64.70±8.47*60.20±9.35*0.119 72.60±7.89 71.15±5.88 0.514

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于吸呼比為1∶2的常規(guī)呼吸組，采用吸呼比為1.5∶1的反比通氣組患者不僅氣道峰壓值更低，氧分壓和肺順應(yīng)性也更高，原因可能是：（1）反比通氣降低了吸氣流速，故其峰壓較低［7］；（2）反比通氣使肺充氣膨脹時(shí)間延長，增加了氣道平均壓，而平均氣道壓與平均肺泡壓和肺泡復(fù)張有密切關(guān)系，氣道壓的持續(xù)提高有效地復(fù)張肺單元，有利于氣體交換；（3）呼氣時(shí)間的相對(duì)縮短導(dǎo)致功能殘氣量增加和內(nèi)源性PEEP的形成，防止了肺泡萎陷，減輕了肺內(nèi)分流，改善了通氣血流比，促進(jìn)了氧合［5］。此外，理論上由于呼氣時(shí)間縮短，長時(shí)間的反比通氣可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳蓄積，但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間PaCO2無顯著差異，這和張群等的研究結(jié)果是一致的，反比通氣通過減少氣道死腔，增加肺泡氣體的分布和彌散的平均時(shí)間，保證了CO2清除。因此，1.5∶1的反比通氣組在增加肺內(nèi)氣體分布時(shí)間的同時(shí)，保證了足夠的呼氣時(shí)間。

rSO2是反映腦缺氧的敏感指標(biāo)，可以盡早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化。有研究［2］表明，在OLV期間患者rSO2相比于基礎(chǔ)值下降程度均大于15%，70%的患者rSO2比基礎(chǔ)值下降20%以上，有40%的患者rSO2下降至60%以下。在胸科手術(shù)中OLV期間監(jiān)測(cè)rSO2不僅可以減少腦氧去飽和的時(shí)間，且可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［8］。本研究顯示，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然反比呼吸組患者M(jìn)AP略低，但仍在腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，說明反比呼吸雖然增大了肺內(nèi)壓力，但沒有明顯干擾心臟泵血功能，這和KIM等［9］的研究結(jié)果一致。經(jīng)過術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)通氣組，反比呼吸組患者在OLV期間rSO2下降幅度降低，rSO2低于50%或rSO2較基礎(chǔ)值下降大于20%的發(fā)生率降低，且OLV期間最低rSO2明顯高于正常呼吸組，這可能與反比呼吸提高了氧分壓，增加了腦組織的氧供有關(guān)［10］。但本試驗(yàn)沒有對(duì)腦血流進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)，因此不能準(zhǔn)確判斷反比呼吸是否減少了腦血流量。

綜上所述，在老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用吸呼比為1.5∶1的反比通氣方式能改善患者OLV期間的肺功能，提高氧合和肺順應(yīng)性，一定程度上減輕OLV期間rSO2的降低幅度。但本試驗(yàn)僅限于老年單肺通氣患者，對(duì)其余年齡段患者的保護(hù)效果還有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證總結(jié)。

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