血友病A患者上尿路結(jié)石碎石治療的初步探討△

王金樂(lè) 朱淼勇 林銀鳳 夏愛(ài)丹 黃 瑛 陳斌斌 李盈盈 朱永林 謝炳壽 俞 康

(溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院溫州市人民醫(yī)院 溫州 325000)

血友病是常見(jiàn)的遺傳性出血性疾病，以缺乏凝血因子為病理生理基礎(chǔ)，以出血為主要癥狀。血友病包括血友病A和血友病B以及遺傳性因子Ⅺ缺乏癥(過(guò)去稱(chēng)為血友病C)[1]。血友病A又稱(chēng)遺傳性因子Ⅷ缺乏癥，此型最為常見(jiàn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的逐漸改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。同樣，血友病群體的泌尿系結(jié)石發(fā)病率也比較高。由于碎石治療屬于創(chuàng)傷性治療，大多患者和醫(yī)生因?yàn)閼峙掳嘿F的手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥而選擇保守治療。但是泌尿系結(jié)石尤其是上尿路結(jié)石如果不及時(shí)去除病因，疾病容易反復(fù)，且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。雖然血友病患者開(kāi)展外科手術(shù)在國(guó)內(nèi)外已不屬罕見(jiàn)，但文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于骨科手術(shù)，關(guān)于血友病患者的泌尿系結(jié)石外科治療，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)告。為探討血友病患者碎石手術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)科處理和療效，本文將對(duì)本中心23例血友病A患者上尿路結(jié)石的碎石治療的臨床資料做總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2016年12月溫州市人民醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石并進(jìn)行碎石治療的血友病A患者23例，均為男性，年齡35～58歲，平均(42.6±8.3)歲。確診血友病采用部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)篩選試驗(yàn)和血漿凝血因子Ⅷ活性(Ⅷ∶C)測(cè)定。另選取23例非血友病上尿路結(jié)石并進(jìn)行碎石治療的患者作為對(duì)照組，均為男性，年齡38～65歲，平均(45.7±7.8)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)和外科治療策略

結(jié)石的部位有腎結(jié)石、輸尿管中上段結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石。臨床主要表現(xiàn)為腰痛、血尿，少數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀。碎石方法包括ESWL、URL和PCNL，見(jiàn)表1。

表1 臨床表現(xiàn)和外科治療策略

組別結(jié)石部位臨床表現(xiàn)碎石方法腎輸尿管腎+輸尿管腰痛、血尿尿路刺激癥狀ESWLURLPCNL腎積水血友病組(例)698212316418非血友病組(例)5108203316417

1.3 凝血因子替代治療和凝血因子監(jiān)測(cè)

所有患者均采用血源性或重組凝血Ⅷ因子進(jìn)行替代治療，由于泌尿系結(jié)石手術(shù)沒(méi)有現(xiàn)成的因子替代治療方案可借鑒，參考2013版《血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]中的小手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)治療。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1周的凝血因子用量；術(shù)前及術(shù)后3d血紅蛋白水平；肉眼血尿持續(xù)時(shí)間；術(shù)后1月通過(guò)超聲或CT評(píng)估碎石是否成功(無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<3mm，且無(wú)臨床癥狀視為碎石成功[3])；術(shù)后1月是否順利拔除雙J管；相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期凝血因子Ⅷ的用量

按照2013版《血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的小手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前Ⅷ∶C維持在50%以上，術(shù)后2～5d維持在30%以上，術(shù)前2d通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)定確定凝血因子用量及用法，12h一次，具體用量情況見(jiàn)表2。

2.2 療效及恢復(fù)情況

血友病組手術(shù)成功20例，失敗3例，其中有1例腎結(jié)石患者行ESWL失敗，擇期行URL成功；另外1例腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者行URL失敗，再次行PCNL后成功；還有1例腎結(jié)石患者雖經(jīng)URL失敗，但殘留碎片較小，且臨床癥狀緩解，故暫予以隨訪觀察。術(shù)后3d的血紅蛋白水平同術(shù)前相比輕度下降，術(shù)后肉眼血尿時(shí)間超過(guò)1周的僅1例。血友病組術(shù)后血紅蛋白下降水平與非血友病組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血友病組的手術(shù)成功率與非血友病組相比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 治療相關(guān)的并發(fā)癥

血友病組1例患者因術(shù)后出現(xiàn)Ⅷ因子抗體， Ⅷ∶C未達(dá)到預(yù)期水平，故血尿時(shí)間超過(guò)1周，后通過(guò)輸注血漿及凝血酶原復(fù)合物后肉眼血尿于第10d消失[4～5]。手術(shù)出血量較多的患者1例(術(shù)后血紅蛋白水平下降超20g/L)，后通過(guò)加大凝血因子用量后癥狀穩(wěn)定，并輸注紅細(xì)胞2u。所有患者未出現(xiàn)輸尿管穿孔或者嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

表2 圍手術(shù)期FⅧ制品使用的劑量(u/Kg)和療程

手術(shù)日及術(shù)后第1d術(shù)后第2～3d術(shù)后4～5d術(shù)后6～7d用法用量例數(shù)用法用量例數(shù)用法用量例數(shù)用法用量例數(shù)(30～40)×2次/d5(20～30)×2次/d9(10～20)×2次/d6(10～20)×1次/d17(20～30)×2次/d18(10～20)×2次/d14(10～20)×1次/d17未使用6

表3 血友病組與非血友病組相關(guān)情況對(duì)比

組別平均血紅蛋白水平(g/L)肉眼血尿時(shí)間術(shù)前術(shù)后3d≤1周>1周平均血紅蛋白下降水平(g/L)術(shù)后1月碎石成功率術(shù)后1月雙J管順利拔除率血友病組133．5±11．2122．7±10．622/231/2310．8±1．720/2318/18非血友病組136．7±13．3127．2±11．923/230/239．5±2．321/2316/17P值>0．05>0．05

3 討論

血友病作為具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，一直是任何侵入性檢查及外科手術(shù)的禁忌。但隨著替代治療的進(jìn)步，高純度凝血因子使血友病患者手術(shù)死亡大大降低，并且顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥。

如前述，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率南方為 4%～5%，北方為 1%～2%[6]，結(jié)石患者年住院率及手術(shù)占比居泌尿外科常規(guī)疾病之首。近幾年隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及腔鏡器械的改進(jìn)，運(yùn)用腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石取得了明顯的進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，且減輕了患者的痛苦、手術(shù)恢復(fù)加快。目前這些手術(shù)主要包括ESWL、URL和PCNL[7]。

我院血液科是血友病全國(guó)診療中心，前來(lái)就診的泌尿系結(jié)石的血友病患者不在少數(shù)。由于國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)類(lèi)似的手術(shù)報(bào)道，沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，醫(yī)患均懼怕手術(shù)并發(fā)癥和巨額的手術(shù)費(fèi)用，早年大多數(shù)患者選擇保守對(duì)癥治療。但是，泌尿系結(jié)石尤其是上尿路結(jié)石如果不及時(shí)去除，血尿、腰痛等癥狀常反復(fù)，且由于尿路梗阻容易出現(xiàn)腎功能損害、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。雖然近幾年血友病患者開(kāi)展外科手術(shù)越來(lái)越多，但血友病患者泌尿系結(jié)石的手術(shù)卻鮮有人嘗試，圍手術(shù)期治療更是一片空白。基于我院骨科、普外科成功開(kāi)展多例手術(shù)的基礎(chǔ)，我院血液科聯(lián)合泌尿外科從2013年開(kāi)始嘗試開(kāi)展多例碎石術(shù)。圍手術(shù)期的凝血因子補(bǔ)充參照世界血友病聯(lián)盟(WFH)指南[8]以及2013版《血友病診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]。考慮到目前所采用的碎石方法均為微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷性小，按照小手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)充凝血因子，即術(shù)前Ⅷ∶C維持在50%以上，術(shù)后2～5d維持在30%以上。

從總結(jié)的23例臨床資料看，血友病患者泌尿系碎石術(shù)的圍手術(shù)期凝血因子替代治療，只需要根據(jù)小手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)充凝血因子，手術(shù)及術(shù)后出血量并未較非血友病患者多，可見(jiàn)安全性比較高，花費(fèi)的成本遠(yuǎn)較骨科、普外科等手術(shù)要低。且從總結(jié)的臨床資料看，血友病組和非血友病組總體手術(shù)成功率相近。具體而言，血友病組ESWL3例成功2例，成功率為66.7%，文獻(xiàn)報(bào)道正常人群成功率為75%～97%左右[9～10]；URL16例成功14例，成功率87.5%，文獻(xiàn)報(bào)道正常人群成功率為92.5%[11]，數(shù)據(jù)都較為接近。這中間或許不能排除我們總的例數(shù)不多而導(dǎo)致數(shù)據(jù)上的偏差，但總體上可以看出血友病A患者的碎石成功率較正常人相比相差不大。

綜上所述，血友病A患者上尿路結(jié)石的微創(chuàng)碎石治療，圍手術(shù)期只需要相對(duì)低劑量、短療程的凝血因子替代治療，安全性和成功率均較高，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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