新醫改背景下我國基層醫療衛生機構現狀研究

張 慧，張 超

(1.中山大學公共衛生學院，廣東 廣州 510275；2.中山大學管理學院，廣東 廣州 510275)

基層醫療衛生機構是基本公共衛生服務和基本醫療服務的提供者，是我國廣大城鄉居民健康的“守門人”，也是建立覆蓋城鄉居民衛生服務體系的中堅力量。隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，人口結構、健康狀態和疾病譜也在不斷變化，對醫療衛生服務提出了新的要求。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出：“加快建立更加成熟定型的基本醫療衛生制度，維護公共醫療衛生的公益性，有效控制醫藥費用不合理增長，不斷解決群眾看病就醫問題。”目前，國內對基層醫療衛生機構現狀的研究主要針對單一醫療資源[1-3]或者局部地區現狀[4-6]，較少有文獻對比研究全國基層醫療衛生機構不同衛生資源的發展現狀。本研究從設施、人才和服務的角度對比分析了新醫改前后我國基層醫療衛生機構的發展現狀，為促進基層醫療衛生事業的可持續發展提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照《中國衛生統計年鑒》的統計口徑，基層醫療衛生機構是指包括社區衛生服務中心(站)、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)的衛生機構[7]。其中城市地區的基層醫療衛生機構主要為社區衛生服務中心(站)；農村地區的基層醫療衛生機構主要包括鄉鎮衛生院和村衛生室。本文的數據來源于2009-2013年《中國衛生統計年鑒》公開的統計資料[7]，研究對象為我國基層醫療衛生機構，特別是社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院和村衛生室這三大基層醫療衛生機構，主要研究新醫改前后2008-2012年我國基層醫療衛生機構的基礎設施、衛生技術人員和衛生服務利用的發展現狀。

1.2 研究方法

查閱相關文獻和統計年鑒資料，采用描述性分析與對比分析方法對我國基層醫療衛生機構現狀進行研究。

2 結果與分析

2.1 基礎設施基本情況

統計年鑒數據表明，隨著我國經濟發展和醫療衛生體制改革，基層醫療衛生機構的基礎設施得到了較大發展。

從機構數量來看，2008-2012年我國基層醫療衛生機構總數量從85.80萬個增長至91.26萬個，年平均增速為1.55%；其中西部地區的機構數量最少，但是年平均增速最快，達2.71%；中部地區的數量比西部多比東部少，年平均增長率最慢，僅為0.82%，見表1。在三大基層醫療衛生機構當中，社區衛生服務中心(站)數量呈上升趨勢，年平均增長率最快為8.44%；鄉鎮衛生院數量呈下降趨勢，年平均增長率為-1.3%；村衛生室數量呈上升趨勢，年平均增長率為1.60%，見表2。

從機構床位數來看，2008-2012年社區衛生服務中心(站)床位數呈增長趨勢，年平均增量為2.6萬張，年平均增速為27.62%；鄉鎮衛生院床位數也呈增長趨勢，年平均增長量為6.31萬張，高于社區衛生服務中心(站)的增長數量，但是年平均增長率僅為6.74%，低于社區衛生服務中心(站)的增長速度。

從醫療設備來看，2008-2012年社區衛生服務中心(站)萬元以上設備臺數呈增長趨勢，年平均增長量為1.93萬臺，年平均增長率為26.67%；鄉鎮衛生院萬元以上設備臺數也呈增長趨勢，年平均增長量為2.30萬臺，高于社區衛生服務中心(站)的增長數量，但是年平均增長率為9.18%，低于社區衛生服務中心(站)的增長速度，見表2。

表1 2008-2012年全國基層醫療衛生機構數量及分布

表2 2008-2012年三大基層醫療衛生機構基礎設施基本狀況

2.2 基層醫療衛生機構人員配置狀況

新醫改前后，我國三大基層醫療衛生機構的人員配置狀況發生了較大變化，基層衛生技術人員的數量、學歷層次和職稱水平都有所提高。

從人員數量來看，2008-2012年，我國三大基層醫療衛生機構衛生技術人員數量呈增長趨勢。其中社區衛生服務中心(站)的衛生技術人員數量年平均增長率為20.25%；鄉鎮衛生院的衛生技術人員數量年平均增長率為3%；村衛生室人員數量年平均增長率為5.02%。雖然鄉鎮衛生院衛生技術人員的總數量是社區衛生服務中心(站)的約3.38倍，但是5年間社區衛生服務中心(站)衛生技術人員數量的平均增長速度是鄉鎮衛生院的6.75倍。

在衛生技術人員中，執業(助理)醫師人數呈增長趨勢，其中社區衛生服務中心(站)的醫師數量增長速度最快，年平均增長率為19.39%，其次為村衛生室，年平均增長率為18.12%，鄉鎮衛生院的醫師增長速度最慢，年平均增長率僅為1.17%；注冊護士人數在五年間也呈增長趨勢，其中社區衛生服務中心(站)的護士數量增長最快，年平均增長率為22.96%，其次為村衛生室，年平均增長率為15.61%，鄉鎮衛生院的護士增長速度最慢，年平均增長率為7.18%，見表3。

從人員學歷來看，2012年社區衛生服務中心的衛生技術人員學歷以大專為主，占比為40.90%，與2009年相比，研究生學歷占比上升了0.26%，本科學歷占比上升了1.77%，高中及以下學歷占比下降了0.82%；2012年鄉鎮衛生院的衛生技術人員學歷以中專為主，占比為51.30%，與2009年相比，本科學歷占比上升了0.8%，大專學歷占比上升了2.3%，高中及以下學歷占比下降了1.8%，見表4。

從人員職稱來看，2012年社區衛生服務中心的衛生技術人員職稱以師級/助理為主，占比為32.8%，與2009年相比，正高職稱占比上升了0.09%，副高和中級職稱占比分別下降了0.2%和2.66%；2012年鄉鎮衛生院的衛生技術人員職稱以士級為主，占比為40.20%，與2009年相比，正高職稱占比上升了0.03%，副高和中級職稱占比分別下降了0.03%和1.11%，見表5。

表3 2008-2012年三大基層醫療衛生機構衛生技術人員數量

注：村衛生室人員數包括執業(助理)醫師、注冊護士、鄉村醫生和衛生員。

表4 2009和2012年基層衛生技術人員學歷構成 %

表5 2009和2012年基層衛生技術人員職稱構成 %

2.3 衛生服務利用狀況

隨著深化醫藥衛生體制改革、社區首診分級診療制度的推進、公共衛生服務項目的實施，基層醫療衛生機構承擔的衛生服務任務量正在逐年增加。

從入院人數來看，2008-2012年我國基層醫療衛生機構的入院人數呈增長趨勢。社區衛生服務中心(站)年平均增長率為21.67%；鄉鎮衛生院年平均增長率為4.22%；雖然社區衛生服務中心(站)的年平均入院人數是鄉鎮衛生院的0.06倍，但是年平均增長率是其5.14倍。

從診療人次來看，2008-2012年我國基層醫療衛生機構的診療人次數均呈上升趨勢。社區衛生服務中心(站)年平均增長率為23.68%；鄉鎮衛生院年平均增長率為3.96%；村衛生室年平均增長率為8.92%。村衛生室的年平均診療人次數不僅是社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院的3.67倍和1.88倍，而且其年平均增長率僅次于社區衛生服務中心(站)。

從醫師日均診療人次來看，社區衛生服務中心(站)的醫師日均診療人次年平均增長率為3.4%；鄉鎮衛生院的醫師日均診療人次年平均增長率為2.7%。社區衛生服務中心(站)的年平均醫師日均診療人次是鄉鎮衛生院的1.63倍，年平均增長率是鄉鎮衛生院的1.26倍，見表6。

表6 2008-2012年基層醫療衛生機構衛生服務利用狀況

3 討論

3.1 我國基層醫療衛生機構發展迅速，但區域分布仍不均衡

新醫改后政府對基層醫療衛生機構的重視程度增加，采取各種措施加強基層醫療衛生建設，包括新建基層醫療衛生機構、增加床位數、完善醫療設備等。本研究數據顯示，在新醫改前后5年時間內，在機構數量上社區衛生服務中心(站)和村衛生室年平均增長率分別為8.44%和1.6%；在床位數上社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院年平均增長率分別為27.62%和6.74%；在萬元以上設備臺數上，社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院年平均增長率分別26.67%和9.18%。本研究還發現鄉鎮衛生院數量年平均增長率為-1.3%。鄉鎮衛生院的數量不斷減少，一方面可能是因為長期以來，我國基層醫療衛生機構主要以鄉鎮衛生院和村衛生室為主，基層醫療衛生機構的自我造血能力較差，建設主要靠財政投入，不能充分發揮自身優勢。以鄉鎮衛生院為例，其服務的靈活性上比不上村衛生室，在技術設備和服務質量等方面又遠不如縣級醫療機構[6]，導致發展空間較小，生存困難。另一方面，根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020)》(以下簡稱綱要)[8]，鄉鎮衛生院分為中心鄉鎮衛生院和一般鄉鎮衛生院，而鄉鎮衛生院建設的重點應該是建一批具有較高水平，可以開展常見手術的中心鄉鎮衛生院覆蓋周邊區域內鄉鎮人口，因此雖然鄉鎮衛生院機構數量有所減少，但衛生技術水平有所上升。

雖然從整體上看基層醫療衛生機構的總數呈上升趨勢，但是東中西部區域分布仍然不均，截至2012年，東部的基層醫療衛生機構數量仍然最多，西部仍然數量最少。然而，本研究發現新醫改后政府在基層醫療衛生機構配置上對西部地區更加重視，西部地區基層醫療衛生機構的絕對增加數量最多，平均增長速度最快，并且有擴大的趨勢；但長期以來西部地區基層醫療衛生底子薄，地方政府和基層醫療衛生機構自身的財政收入較低，醫療衛生基礎設施仍很破舊，人員觀念仍很落后。因此，政府需要繼續扶持西部基層醫療衛生機構的發展，對于相對落后的地區兩級政府要積極解決資金問題，扶持基層醫療網絡建設，同時基層醫療衛生機構自身也要開拓多元化的收入渠道，積極配合政府的改革。

3.2 我國基層衛生技術人員數量不斷增加，但學歷職稱仍偏低

雖然從總體上看我國基層醫療衛生技術人員數量逐漸增加，但是不同基層醫療衛生機構之間人才配置差異明顯。本研究發現，以社區衛生服務中心(站)為代表的城市基層醫療機構雖然衛生技術人員數量低于鄉鎮和農村，但是增長速度高于鄉鎮衛生院和村衛生室，且執業(助理)醫師和注冊護士增長速度比較均衡；以鄉鎮衛生院和村衛生室為代表的農村基層醫療機構雖然衛生技術人員數量遠大于城市基層，但是執業(助理)醫師和注冊護士比重偏低，以村衛生室為例，鄉村醫生占了村衛生室人數的78.32%，說明農村基層衛生人員數目雖然多，但是近80%為鄉村醫生，執業(助理)醫師比較少。

新醫改后，雖然我國基層醫療衛生技術人員數量逐漸增加，但是學歷職稱層次仍然偏低。本研究發現，2012年我國社區衛生服務中心(站)衛生技術人員學歷以大專為主；專業職稱以師級/助理為主；鄉鎮衛生院衛生技術人員學歷以中專為主，專業職稱以士級為主，與2009年相比學歷職稱層次變化不大。目前我國基層衛生人才的準入門檻較低，學歷普遍以大中專為主，發展后勁不足，職稱普遍在中級及以下。2012年全國衛生技術人員研究生學歷3.7%、本科23.0%、專科37.6%[7]，同期2012年社區衛生服務中心(站)衛生技術人員研究生學歷僅0.7%、本科學歷19.3%、大專及以下學歷者80%；鄉鎮衛生院衛生技術人員研究生學歷0%、本科學歷6.1%、大專及以下學歷人員者96.9%，基層情況與全國平均數相比差距很大。另外，2012年全國衛生技術人員正高職稱2.3%、副高職稱7.5%、中級職稱24.7%[7]，同期2012年社區衛生服務中心(站)衛生技術人員正高職稱僅0.6%、副高職稱3.5%、中級及以下職稱者95.9%；鄉鎮衛生院衛生技術人員正高職稱0.1%、副高職稱0.8%、中級及以下職稱者99%，與全國的情況相比基層衛生人才的職稱層次遠低于全國平均水平。

以上分析提示，目前我國基層醫療衛生技術人員遠不能滿足《綱要》中建設部分較高水平的基層醫療衛生機構的要求。長期以來我國醫療衛生資源相對不足，基層醫療衛生機構缺乏資金和技術水平的支持，在夾縫中求生存，不能為衛生技術人員提供良好的職業發展道路和工作環境，導致基層衛生人才隊伍不穩定，流失現象嚴重[9，10]。衛生人才流失又會進一步導致基層醫療衛生機構發展困難，多種原因相互交織，導致了當前基層醫療衛生機構發展的困境和窘迫。因此應根據基層醫療服務的特點，改進基層人才培訓政策，對農村基層在職人員的培訓需求分析、培訓計劃的制定和實施、培訓結果的評估和轉化等環節制定詳細的政策。同時，與城市的大醫院或者醫學院建立合作關系，邀請有臨床經驗的醫生或理論知識深厚的學者來為基層衛生人員進行培訓，也可為基層衛生人員提供去大醫院進修的機會[11]。

3.3 我國基層醫療衛生機構衛生服務利用增加，但就醫仍缺乏有效引導

就診人次數、入院人數和醫院選擇的變化是反映醫改在解決 “看病難、看病貴”方面是否取得成效的關鍵指標，它反映了基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系建設等的綜合成果[12]。2008-2012年，我國三大基層醫療衛生機構的診療人次數和基層入院人數均呈增長趨勢，說明基層醫療衛生機構的衛生服務利用有所增加。與全國情況相比，2012年全國醫院的入院人數和平均診療人次數為127.27百萬人和25.42億人次[7]，遠高于同期2012年社區衛生服務中心(站)的3.09百萬人和5.99億人次，高于鄉鎮衛生院的39.08百萬人和9.66億人次，說明患者依然更傾向于選擇非基層醫療衛生機構就醫。另外，2012年全國醫院醫師日均診療人次為7.6人次，但是同期社區衛生服務中心(站)的醫師日均診療人次為14.6人次，鄉鎮衛生院為9.1人次，均高于全國平均水平，這說明基層醫療衛生機構的醫生工作量很大。

云計算、移動互聯網和大數據技術的更新發展，為優化醫療衛生業務流程，提高衛生服務利用效率提供了條件，這必將推動醫療衛生服務模式和管理模式的改變，因此基層醫療衛生機構可以借助新技術提前探索和布局新的醫療就診模式。另外，衛生行政部門、醫療衛生機構等要加強對居民的健康教育，大眾媒體要加強健康信息的傳播，以提高居民的健康素養，引導居民合理就醫，樹立分級診療的就診理念[13]。

參考文獻：

[1] 孫 葵，尹文強，黃冬梅，等.新醫改前后基層醫療機構醫生隊伍穩定性變化趨勢及影響因素研究[J].中國衛生事業管理，2016，33(12)：912-914.

[2] 付文琦，劉國祥，吳群紅，等.醫改背景下我國基層醫療機構衛生技術人員分布變化趨勢分析[J].中國衛生經濟，2015，34(7)：35-37.

[3] 孫忠人，吳紅艷，劉世斌.基層醫療機構人才隊伍建設的探討[J].中國醫院管理，2012，32(10)：67-68.

[4] 陳春英.黑龍江省社區衛生服務中心衛生人員現狀分析[J].黑龍江醫學，2017，41(2)：186.

[5] 陳東升，吳 天，王 騫，等.某省基層醫療衛生機構運行發展現狀及問題研究[J].衛生經濟研究，2015，(5)：21-27.

[6] 錢 靜，徐恒秋，鄧光偉，等.新醫改背景下安徽省鄉鎮衛生院運行分析[J].中國衛生政策研究，2014，7(8)：42-45.

[7] 國家衛計委.中國2009-2013衛生統計年鑒[EB/OL].(2014-04-26).http：//www.moh.gov.cn/zwgk/tjnj1/ejlist.shtml.

[8] 國務院辦公廳.關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)的通知[EB/OL].(2015-03-30).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[9] 韓翠以.廣東省農村衛生人才培養現狀及隊伍發展對策研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2011.

[10] 林 麗，楊樹升，向志鋼，等.湘西自治州基層衛生人才現狀分析及對策[J].中華全科醫學，2011，9(6)：929-931.

[11] 張大凱.四川民族地區基層衛生人才培養研究[D].成都：電子科技大學，2010.

[12] 程令國，張 曄.“新農合”：經濟績效還是健康績效?[J].經濟研究，2012，47(1)：120-133.

[13] 羅艷豐，王玉華，李 婧.云南省基層醫療衛生機構現狀分析[J].衛生軟科學，2016，30(12)：36-39.